Sédation procédurale, moyens et précautions

Détails: efurgences; Médicaments; Création : 9 février 2026

1. Définition et objectifs

La sédation procédurale vise à permettre un geste diagnostique ou thérapeutique désagréable ou douloureux en

réduisant anxiété, douleur et agitation
préservant au maximum les fonctions vitales
assurant une récupération rapide et sûre

Elle peut aller de l’anxiolyse légère à la sédation profonde, sans atteindre l’anesthésie générale.

2. Niveaux de sédation (rappel essentiel)

Niveau	Réponse du patient	Voies aériennes
Anxiolyse	Répond normalement	Non affectées
Sédation légère	Répond à la voix	OK
Sédation modérée	Répond au stimulus tactile	Surveillance requise
Sédation profonde	Réponse difficile	Risque respiratoire
Anesthésie générale	Aucune réponse	Contrôle des VA

👉 Beaucoup d’accidents surviennent lors du passage involontaire vers une sédation plus profonde.

3. Moyens de sédation (adultes & enfants)

A. Médicaments les plus utilisés

1️⃣ Midazolam (Hypnovel)

Effet : anxiolytique, amnésiant
Avantages : titrable, antidote (flumazénil)
Risques : dépression respiratoire (↑ si opioïdes)
Attention enfant : agitation paradoxale possible

2️⃣ Kétamine

Effet : dissociatif, analgésie + sédation
Avantages : maintien des réflexes, bronchodilatation
Risques :
- hypersialorrhée
- vomissements
- laryngospasme (rare mais grave)
Très utilisée en pédiatrie

3️⃣ Propofol (Diprivan)

Effet : sédation rapide et profonde
Avantages : début/fin très rapides
Risques majeurs :
- hypotension
- apnée
⚠️ Réservé aux équipes entraînées au contrôle des voies aériennes (VA)

4️⃣ Opioïdes (fentanyl, morphine)

Effet : analgésie
⚠️ Toujours associés à un risque respiratoire, surtout avec les benzodiazépines

B. Moyens non pharmacologiques (surtout chez l’enfant)

présence parentale
distraction (tablette, musique, jeu réalité virtuelle VR)
hypnose conversationnelle
contention douce adaptée

👉 Souvent sous-estimés, mais réduisent fortement les doses médicamenteuses.

4. Spécificités adulte vs enfant

Enfant

Réserves respiratoires faibles
Désaturation rapide
Dosages au poids strict
Jeûne important (mais ne pas retarder un geste vital)

Adulte

Comorbidités fréquentes (Syndrome d'Apnées Obstructives du Sommeil SAOS, obésité, BPCO)
Médicaments chroniques (benzodiazépines, opioïdes)
Sensibilité accrue chez le sujet âgé

5. Erreurs classiques et comment les éviter

❌ 1. Sous-estimer le risque respiratoire

Erreur : “Ce n’est que du midazolam”

✔️ Éviter : monitorage systématique disponible (SpO₂, ECG, TA ± capnographie)

❌ 2. Association dangereuse de drogues

Erreur : benzo + opioïde sans titration

✔️ Éviter les erreurs :
- doses fractionnées
- délai d’action respecté
- anticipation de l’addition des effets

❌ 3. Absence de préparation au pire

Erreur : pas d’oxygène, pas d’aspiration prête

✔️ Éviter :
- check-list pré-sédation
- AMBU et matériel de VA immédiatement disponible

❌ 4. Mauvaise évaluation pré-sédation

Erreur : abscence d’ASA (Score d'évaluation du risque anesthésique), abscence d'évaluation du terrain

✔️ Éviter :
- évaluer : ASA, jeûne, VA, antécédents respiratoires
- identifier patients à haut risque

❌ 5. Surveillance post-geste insuffisante

Erreur : retour trop rapide en salle d’attente

✔️ Éviter :
- surveillance jusqu’au retour à l’état de base
- critères de sortie formalisés

6. Clés de sécurité à retenir

Un opérateur = un surveillant dédié
Toujours être capable de :
- ventiler au masque
- oxygéner
- appeler de l’aide
Antidotes disponibles (naloxone, flumazénil)

La sédation procédurale n’est jamais “banale” : elle devient sûre quand elle est anticipée, titrée et surveillée.

7. Sédation procédurale – tableau spécial urgences

🦴 1️⃣ Réduction de fracture / luxation

👉 Geste douloureux, nécessite analgésie efficace ± sédation profonde

Patient	Option privilégiée	Doses usuelles	Avantages	Pièges / précautions
Adulte	Fentanyl + Midazolam	Fentanyl 0,5–1 µg/kg IV + Midazolam 0,5–1 mg IV titré	Contrôlable, titrable	⚠️ Dépression respiratoire cumulative
Adulte	Propofol	0,5–1 mg/kg IV fractionné	Rapide, confortable	Apnée, hypotension → VA prêtes
Enfant	Kétamine IV	0,5–1 mg/kg	Bonne analgésie	Émergence, vomissements
	Kétamine IV ⭐	1–2 mg/kg IV	Gold standard	Laryngospasme rare
	Kétamine IM	4–5 mg/kg IM	Si pas d’IV	Réveil plus long

🧠 Astuce urgence : pour les réductions longues → préférer kétamine (moins d’échec analgésique).

✂️ 2️⃣ Sutures / petits gestes douloureux

👉 Douleur modérée, anxiété souvent au premier plan

Patient	Option	Doses	Indication	Pièges
Adulte	Anesthésie locale seule	Infiltrations S/C	Suffisant dans la majorité des cas	Sous-dosage local
	Midazolam IV	0,5–2 mg IV titré	Anxiété marquée	Pas analgésique
	MEOPA	Inhalation	Sujet coopérant	Échec si agitation
Enfant	MEOPA ⭐	Inhalation	Sutures simples	Nécessite coopération
	Midazolam IN/PO	IN 0,2–0,3 mg/kg	Anxiété	Début lent
	Kétamine faible dose	0,5–1 mg/kg IV	Enfant non coopérant	Sur-sédation possible

🧠 Erreur classique : donner un sédatif sans analgésie locale → échec quasi assuré.

🧠 3️⃣ Scanner / IRM (immobilité requise)

👉 Objectif principal = immobilité, pas la douleur

Patient	Option	Doses	Avantages	Pièges
Adulte	Midazolam IV	0,5–2 mg IV	Simple, rapide	Insuffisant si claustrophobie sévère
Adulte	Propofol	0,5–1 mg/kg bolus puis entretien	Immobilité parfaite	VA + surveillance stricte
Enfant	Midazolam PO/IN	PO 0,3–0,5 mg/kg	Non invasif	Échec fréquent < 4 ans
	Kétamine IV ⭐	1–2 mg/kg	Immobilité fiable	Hypersialorrhée
	Propofol	1–2 mg/kg	Rapide	Apnée fréquente

🧠 Règle d’or : scanner raté = sédation ratée → mieux vaut une bonne sédation d’emblée.

⚠️ Rappels de sécurité spécifiques urgences

1 geste = 1 surveillant dédié
Toujours prêt à :
- ventiler au masque
- aspirer
- administrer antidotes
Capnographie fortement recommandée si sédation modérée/profonde
Surveillance post-acte jusqu’au retour à l’état basal

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