La population âgée est une part croissante des patients aux urgences. Leur prise en charge présente des spécificités physiopathologiques, cliniques, diagnostiques et thérapeutiques qui exigent une approche adaptée, car les modèles classiques centré « médecine d’organe » ou « protocoles standards » ne sont pas toujours adaptés à ces patients complexes.

1. Spécificités du sujet âgé en situation aiguë

1.1 Physio-pathologie du vieillissement

Le vieillissement s’accompagne de :

• Réduction des réserves physiologiques (cardio-respiratoires, rénales, hépatiques) augmentant la fragilité face aux stress aigus.
• Modifications de la réponse immunitaire, avec une inflammation chronique de bas grade et une réponse immunitaire altérée.
• Multimorbidité et polypathologie fréquente (diabète, insuffisance cardiaque, BPCO, troubles cognitifs, etc.), générant souvent présentations atypiques de pathologies aiguës.

1.2 Présentations cliniques atypiques

Fréquentes chez le sujet âgé :
🔹 Absence de douleur typique en cas d’ischémie ou d’abdomen aigu
🔹 Absence de fièvre ou signes classiques d’infection
🔹 Confusion ou altération de l’état mental comme seul symptôme d’une pathologie grave (sepsis, pneumonie, infarctus, AVC)
🔹 Fatigue inexpliquée, chute seule ou anorexie
→ Ces présentations « silencieuses » nécessitent un haut degré de suspicion clinique et une démarche systématique d’évaluation.

1.3 Risques liés à la polymédication

• Polypharmacie fréquente chez les sujets âgés (plusieurs médicaments au long cours, interactions, effets indésirables).
• Critères de Beers (American Geriatrics Society) servent de référence pour identifier des médicaments potentiellement inappropriés chez la personne âgée (beaucoup d’anticholinergiques, benzodiazépines longues, etc.).
  — Importance du principe « start low and go slow » (démarrer bas et augmenter prudemment) pour tout traitement.

1.4 Syndromes gériatriques fréquemment rencontrés

Certains troubles caractéristiques modifient la prise en charge :

• Confusion aiguë / délirium
• Risques de chutes et traumatismes, y compris fracturaires et TCC avec décompensation même après « chute mineure ».
• Syndrome de fragilité avec risques accrus de complications même pour des pathologies modérées
• Problèmes nutritionnels et déshydratation

2. Pathologies aiguës fréquentes chez le sujet âgé

Sans exhaustivité, voici des tableaux cliniques rencontrés aux urgences et leurs enjeux :

2.1 Cardio-respiratoires

• Insuffisance cardiaque aiguë avec dyspnée progressive ou atypique.
• Infarctus du myocarde sans douleur thoracique typique
• Arythmies symptomatiques, souvent liées à déséquilibres hydro-électrolytiques

2.2 Infectieuses

• Pneumonies atypiques
• Infections urinaires, parfois sans symptômes urinaires, seulement agitation/confusion
• Sepsis, présentation souvent la plus diverse chez le sujet âgé

2.3 Neurologiques

• Accidents vasculaires cérébraux, délirium ou confusion peuvent être les premiers signes
• Démence décompensée, confondue facilement avec d’autres urgences

2.4 Traumatologiques

• Chutes, souvent avec complications (fractures, hémorragies internes) même après faible traumatisme.
• Impact des anticoagulants et antiplaquettaires sur risque hémorragique

3. Adaptations thérapeutiques et prise en charge

3.1 Approche diagnostique

➡ Démarche structurée : ne pas se contenter d’un diagnostic évident, mais poser les outils d’évaluation gériatrique :

• Évaluation systémique de fonctions cognitives et fonctionnelles
• Scoring du risque de fragilité et outils validés (par exemple scores de risque aux urgences pour sujets âgés)
• Triage plus prudent, anticiper la progression selon fragilité

3.2 Thérapeutiques et ajustements

📌 Principes généraux

• Adapter les doses aux fonctions rénale et hépatique réduites
• Limiter les médicaments à haut risque d’effets indésirables (critères de Beers)
• Réduire la charge iatrogène : éviter sédatifs, anticholinergiques inutiles
• Vérifier interactions pharmacologiques

📌 Approche sur des pathologies clés

Pathologie aiguë	Adaptations clés urgences
Confusion/Délirium	Rechercher causes sous-jacentes, éviter sur-sédation, environnement calme
Dyspnée aiguë	Ventilation non invasive si possible avant intubation (respiration assistée adaptée)
Douleur aiguë	Évaluation adaptée à l’âge, échelles validées si trouble cognitif; traitement par paliers selon tolérance
Trauma après chute	Imagerie ciblée même si mécanisme mineur suspecté; évaluer anticoagulation

3.3 Approche globale et multidisciplinaire

Les Les sociétés savantes recommandent une prise en charge multidisciplinaire, structurée et adaptée à l’environnement et aux ressources locales (équipe formée, protocoles spécifiques, équipements appropriés).
Le GED Guidelines 2.0 met l’accent sur des recommandations basées sur GRADE, intégrant des revues systématiques pour aligner pratique et preuve scientifique.

4. Organisation de la prise en charge

4.1 Accueil et triage

• Identification précoce des patients âgés à risque élevé
• Repérer les signes atypiques dès la régulation et triage
• Penser à vieillissement, fragilité, délirium dans le tri initial

4.2 Environnement adapté

• Réduire stress, bruit, risque de chute, confusion (environnements dits « Senior Friendly »).

4.3 Coordination interdisciplinaire

• Gériatre, urgentiste, infirmier, kinésithérapeute, pharmacien, etc.
• Développer protocoles de sortie et suivi post-urgence centrés fonctionnel et social

5. Recommandations pratiques clés (cliniques)

Diagnostic

• Toujours considérer présentations atypiques chez le sujet âgé.
• Utiliser des outils standardisés pour évaluer fonction cognitive et niveaux de fragilité.

Traitement

• Adapter les doses et éviter les médicaments potentiellement inappropriés (critères Beers).
• Prioriser des soins délicats et centrés sur la situation clinique globale plutôt que sur un seul organe.

Sortie et transition des soins

• Prévoir un plan de suivi, avec évaluation fonctionnelle complète
• Éviter l’hospitalisation inutile si possible, mais assurer la coordination avec soins ambulatoires et réseaux gériatriques

Tableau de synthèse avec niveaux de recommandation (GRADE)

Présentation aiguë	Signes cliniques fréquents / atypiques	Diagnostics urgents à évoquer	Prise en charge
Confusion aiguë (délirium)	Confusion fluctuante, agitation ou hypoactivité, chute, incontinence	Sepsis, infection urinaire ou pulmonaire, AVC, hypoxie, iatrogénie	Recherche systématique de cause somatique, éviter sédation, environnement calme, correction facteurs déclenchants
Chute du sujet âgé	Chute isolée, parfois sans douleur, amnésie de l’événement	Hémorragie intracrânienne, fracture, trouble du rythme	Imagerie libérale si doute, évaluation anticoagulants, analyse multifactorielle
Dyspnée aiguë	Dyspnée progressive, fatigue, confusion	OAP, EP, pneumonie, décompensation BPCO	Oxygénothérapie titrée, VNI précoce si indication, diurétiques prudents
Syndrome coronarien aigu atypique	Dyspnée, malaise, confusion, absence de douleur thoracique	NSTEMI, STEMI	ECG systématique, troponines, stratégie invasive individualisée selon fragilité
Fièvre absente avec altération de l’état général	Asthénie, anorexie, chute, confusion	Sepsis, pneumonie, IU	Antibiothérapie probabiliste précoce, prélèvements rapides
Douleur abdominale frustre	Douleur peu intense, météorisme, confusion	Ischémie mésentérique, occlusion, AAA rompu	Scanner abdomino-pelvien précoce
Déficit neurologique aigu	Confusion isolée, trouble de la marche, chute	AVC ischémique ou hémorragique	Imagerie cérébrale urgente, décision de reperfusion selon autonomie antérieure
Hypotension / malaise	Syncope, chute, faiblesse	Choc septique, hémorragique, cardiogénique	Monitorage continu, remplissage modéré, amines précoces si besoin
Douleur aiguë (toute localisation)	Expression pauvre, agitation, repli	Traumatisme, ischémie, infection	Évaluation systématique, morphiniques titrés, éviter AINS
Polypharmacie / iatrogénie aiguë	Confusion, chute, hypotension	Surdosage, interaction médicamenteuse	Revue systématique du traitement, arrêt molécules inappropriées

Conclusion

La prise en charge du sujet âgé en situation aiguë aux urgences repose sur une approche multidimensionnelle, centrée patient, adaptée à la physiopathologie du vieillissement, et soutenue par des recommandations issues de sociétés savantes (GED Guidelines, évolutions internationales, travaux européens). Cela implique une évaluation diagnostique attentive, des adaptations thérapeutiques prudentes, une organisation interdisciplinaires et des protocoles structurés pour améliorer les résultats cliniques. 

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