L’intubation difficile est une situation fréquente aux urgences et en SMUR, souvent associée à un risque accru de complications sévères, notamment l’hypoxémie.
La prévention et la maîtrise reposent sur une anticipation rigoureuse, l’optimisation de l’oxygénation, la préparation matérielle et l’utilisation de techniques simples mais efficaces telles que la vidéo-laryngoscopie et la bougie (guide rigide malléable)
Introduction
L’intubation endo-trachéale est un geste de sauvetage fréquent en médecine d’urgence. Malgré son apparente banalité, la survenue d’une intubation difficile peut rapidement entraîner des complications graves. La maîtrise de ces situations repose sur l’anticipation, la préparation et l’usage de techniques validées.
1. Anticipation de l’intubation difficile
Une évaluation rapide et systématique du risque est indispensable avant toute induction.
- Facteurs de risque fréquents : obésité, limitation de la mobilité cervicale, hypoxémie préexistante, agitation, présence de sang ou vomissements dans la voie aérienne.
- Outils d’évaluation : LEMON, MACOCHA, MOANS selon le contexte clinique (Voir tableau).
- Principe clé : En cas de doute, considérer la voie aérienne comme difficile.
L’anticipation est plus efficace que la réaction à un échec.
- LEMON → intubation difficile
- MACOCHA → score réa / urgences
- MOANS → ventilation au masque
| Score | But / Utilité | Critères principaux | Interprétation rapide |
| LEMON | Anticiper l’intubation difficile en urgence |
L : Look externes (obésité, anomalies faciales, barbe…) E : Evaluate (3-3-2 rule – ouverture bouche, distance menton-cartilage cricoïde) M : Mallampati III–IV O : Obstruction voies aériennes (œdème, hématome, corps étranger) N : Neck mobility limitée |
Si un ou plusieurs critères positifs → considérer intubation difficile |
| MACOCHA | Prédire l’intubation difficile en réanimation / urgences |
M : Mallampati III/IV A : Apnée / traumatisme facial C : Cervical spine limité O : Opening mouth < 3 doigts C : Coma (GCS ≤ 8) H : Hypoxémie sévère (SpO₂ < 80%) A : Opérateur non spécialisé en anesthésie |
Score ≥ 3 → forte probabilité d’intubation difficile |
| MOANS | Anticiper difficulté de ventilation au masque |
M : Mask seal difficile (barbe, visage large) O : Obésité (IMC > 30) A : Age > 55 ans N : No teeth (édenté) S : Snoring / apnée du sommeil |
Plus de critères positifs → ventilation au masque difficile → préparer plan B |
2. Optimisation de l’oxygénation
L’hypoxémie est la complication la plus fréquente lors des tentatives d’intubation aux urgences.
- Préoxygénation efficace : masque haute concentration avec valve PEP, haute flux nasal (HFNC) si disponible, ventilation non invasive courte si le patient est coopérant.
- Oxygénation apnéique : maintien de l’oxygénation pendant la laryngoscopie via lunette nasale.
Objectif : prolonger le temps d’oxygénation et sécuriser chaque tentative.
3. Positionnement du patient
Une bonne position améliore significativement la vue laryngoscopique et la sécurité.
- Ramped position (rampée/inclinée) pour les patients obèses (alignement conduit auditif externe avec le sternum).
- Élévation de la tête et du thorax même chez le non-obèse.
- Utilisation pragmatique de coussins, draps ou sacs pour ajuster la position.
4. Techniques et matériel
4.1 Vidéo-laryngoscopie
- Utilisation précoce si difficulté anticipée.
- Avantages : meilleure visualisation, réduction de la force nécessaire, apprentissage en équipe facilité.
4.2 Bougie trachéale (guide)
- Réflexe en cas de visualisation partielle de la glotte.
- Peu encombrante, efficace même avec vue limitée.
5. Planification des alternatives
Avant induction, il est indispensable de définir clairement les plans de secours :
- Plan B : masque ou SAD (masque laryngé supraglottique)
- Plan C : ventilation impossible → cricothyroïdotomie
- Matériel vérifié et accessible
- Assignation claire des rôles dans l’équipe
La verbalisation des plans réduit le stress et les erreurs en situation critique.
6. Gestion des tentatives
- Limiter le nombre de tentatives par opérateur.
- Chaque tentative doit inclure ajustement positionnel ou matériel.
- Éviter l’acharnement et privilégier la réoxygénation entre chaque tentative.
7. Utilisation pragmatique du masque laryngé supraglottique
- Le masque laryngé ou i-gel constitue une solution de sauvetage fiable.
- Permet la réoxygénation et peut servir de voie aérienne définitive temporaire.
Conclusion
L’intubation difficile aux urgences ou en SMUR peut être maîtrisée par des stratégies simples et reproductibles. L’anticipation, l’optimisation de l’oxygénation, l’utilisation du vidéo-laryngoscope et de la bougie, ainsi que la préparation d’un plan B/C explicite, sont les piliers de la sécurité du geste. Ces principes doivent être intégrés dans la formation des médecins urgentistes et SMUR pour réduire les complications graves.
©2026 - efurgences.net
