L’évaluation du risque thromboembolique est l’étape clé pour décider d’une anticoagulation chez un patient en fibrillation atriale (FA), en dehors des situations valvulaires évidentes (valve mécanique, sténose mitrale serrée).
I. ESTIMATION DU RISQUE THROMBOEMBOLIQUE
1️⃣ Score CHA₂DS₂-VA
Les recommandations ESC 2024 introduisent une simplification du score historique CHA₂DS₂-VASc en supprimant la catégorie « sexe féminin » comme facteur isolé.
🔹 Score CHA₂DS₂-VA
| Facteur | Points |
| Insuffisance cardiaque | 1 |
| Hypertension artérielle | 1 |
| Âge ≥ 75 ans | 2 |
| Diabète | 1 |
| AVC/AIT/thromboembolie antérieure | 2 |
| Maladie vasculaire (IDM, AOMI, plaque aortique) | 1 |
| Âge 65–74 ans | 1 |
Maximum : 8 points
2️⃣ Interprétation pratique
Selon ESC 2024 :
- Score ≥ 2 → Anticoagulation recommandée (Classe I)
- Score = 1 → Anticoagulation à discuter
- Score = 0 → Pas d’anticoagulation
👉 Le sexe féminin seul n’indique plus d’anticoagulation.
3️⃣ Particularités importantes
✔️ Le risque thromboembolique est indépendant :
- Du type de FA (paroxystique = même risque que permanente)
- Du contrôle du rythme (même en rythme sinusal restauré)
✔️ L’anticoagulation reste indiquée :
- Après ablation si score ≥ 2
- Après cardioversion selon durée et score
II. ÉVALUATION DU RISQUE HÉMORRAGIQUE
L’évaluation du risque hémorragique est indispensable avant l’initiation d’une anticoagulation chez un patient en FA.
1️⃣ Score de référence : HAS-BLED
Le score le plus utilisé en pratique est le :
🔹 HAS-BLED
Composants :
| Critère | Points |
| Hypertension (PAS >160 mmHg) | 1 |
| Anomalie rénale | 1 |
| Anomalie hépatique | 1 |
| Stroke antérieur | 1 |
| Bleeding (ATCD hémorragique) | 1 |
| Labile INR (si AVK) | 1 |
| Elderly (>65 ans) | 1 |
| Drugs (AINS, antiagrégants) | 1 |
| D alcool (>8 verres/semaine) | 1 |
Score maximal = 9
2️⃣ Interprétation
- ≥3 → risque hémorragique élevé
- Mais :
➜ cela n’interdit pas l’anticoagulation
➜ cela impose une correction des facteurs modifiables
LES RECOMMANDATIONS RÉCENTES INSISTENT DAVANTAGE SUR :
- Contrôle strict de la pression artérielle
- Éviter la double thérapie (AOD + antiagrégant) sauf indication claire
- Réduire ou arrêter l’alcool
- Adapter la dose des AOD à la fonction rénale
- Éviter les AINS
- Le score hémorragique sert à sécuriser l’anticoagulation, pas à la refuser.
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