1. Introduction et définition

La dermohypodermite bactérienne non nécrosante (DHBNN) est une infection aiguë bactérienne du derme et de l’hypoderme, sans nécrose tissulaire, qui touche essentiellement les adultes. Le terme érysipèle est la dénomination historique francophone de la forme clinique commune, surtout d’origine streptococcique. Au Royaume-Uni on parle de Cellulitis et erysipelas.

2. Physiopathologie

La DHBNN résulte de la diffusion horizontale d’un agent bactérien à partir d’une porte d’entrée cutanée (effraction cutanée, intertrigo, plaie, ulcère) vers les tissus dermiques et sous-cutanés. La charge bactérienne locale est souvent faible, mais les streptocoques β-hémolytiques, en particulier Streptococcus pyogenes (groupe A), entraînent une réaction inflammatoire intense médiée par des exotoxines et des médiateurs immunitaires. Autres streptocoques (groupes G, B, C) peuvent être impliqués; des bactéries non classique comme Staphylococcus aureus, entérobactéries ou Pseudomonas sont rares hors contextes particuliers.

3. Terrain et épidémiologie

Population touchée :

• Principalement adultes > 40 ans, âge moyen ≈ 60 ans.
• Rare chez l’enfant sauf après varicelle ou immunodépression.

Incidence :

• Estimée à environ 10–100 cas pour 100 000 habitants/an.
• > 85 % des cas localisés aux membres inférieurs, moins fréquemment au visage (5–10 %).

Facteurs favorisants :

• Portes d’entrée cutanées (intertrigo, fissures, ulcères).
• Lymphœdème chronique et œdème.
• Obésité.
• Récidives fréquentes chez les sujets ayant déjà présenté une DHBNN.

4. Signes cliniques

4.1 Présentation typique

DHBNN démarre de façon brutale :

• Fièvre élevée 39-40° avec frissons.
• Placard érythémateux bien limité, chaud, oedémateux, douloureux.
• Érythème unilatéral, souvent sur jambe ou visage.
• Adénopathies régionales et/ou traînée de lymphangite possibles.

Bulles superficielles et purpura peuvent apparaître, mais ne constituent pas un signe de gravité.

4.2 Diagnostic différentiel

• Fasciite nécrosante / DHBN nécrosante (urgence médico-chirurgicale).
• Thrombose veineuse profonde, lipodermatosclérose, cellulites stasiques. En cas de doute, échographie doppler.
• Autres infections bactériennes spécifiques selon contexte (morsures, immunodépression).

5. Complications

5.1 Aiguës

• Abcès cutané (1–8 %).
• Septicémie (rare).
• Glomérulonéphrite post-streptococcique rare.
• Récidives fréquentes.

5.2 Chroniques

• Œdème/ou lymphœdème résiduel.
• Récidives multiples, nécessitant prévention spécifique.

6. Diagnostic microbiologique et paraclinique

Le diagnostic est essentiellement clinique. Les prélèvements microbiologiques directs et hémocultures ont une faible sensibilité et ne sont pas systématiques hors formes atypiques (morsures, contact aquatique, immunodéprimés) ou échec thérapeutique.

7. Prise en charge et traitement antibiotique

7.1 Objectifs thérapeutiques

• Éradication de l’infection streptococcique.
• Prévention des complications et des récidives.
• Réduction des séquelles et de la morbidité globale.

7.2 Traitement antibiotique recommandé

Selon les recommandations de la HAS et autres sociétés :

Chez l’adulte avec DHBNN non compliquée :

• Amoxicilline orale (antistreptococcique) : 50 mg/kg/j en 3 prises jusqu’à 6 g/j max, pendant ~7 jours.
• Alternatives si allergie aux β-lactamines :
  • Pristinamycine 1 g × 3/j ou Clindamycine 600 mg × 3/j.
• En Royaume-Uni on préconise Flucloxacilline 500 mg à 1 g × 4/ pendant 5 jours. Clarithromycine ou Doxycycline en cas d'allergie.

Cas particuliers :

• Morsure animale : Amoxicilline-acide clavulanique 1 g × 3/j pour couvrir germes polymicrobiens.
• Enfant, DHBNN pédiatrique : Amoxicilline-acide clavulanique ± adaptation selon âge et allergie.

La durée courte (~7 jours) est recommandée pour limiter l’exposition antibiotique sans compromettre l’efficacité.

7.3 Mesures d’accompagnement

• Repos et surélévation du membre.
• Traitement des portes d’entrée cutanées.
• AINS/corticoïdes non recommandés (risque de complications).
• Anticoagulation prophylactique selon risque thrombo-embolique individuel.

8. Prévention des récidives

La prévention primaire consiste en soins cutanés et traitement des facteurs favorisants (lymphœdème, intertrigo).

Chez les patients avec récidives répétées, une antibioprophylaxie à basse dose (pénicilline V ou benzathine-benzylpénicilline) peut être envisagée, en association avec la prise en charge des facteurs de risque.

9. Recommandations des sociétés savantes

• HAS (France) : Recommandations détaillées sur le choix et la durée de l’antibiothérapie pour DHBNN, avec une durée maximale de traitement courte (~7 jours dans les formes simples).
• NICE (Royaume-Uni) : Guidelines NG141 sur prescription antibiotique pour cellulite et érysipèle avec recommandations de prise en charge antimicrobienne adaptées au contexte clinique.
• Sociétés françaises de dermatologie et infectiologie recommandent la gestion intégrale des facteurs favorisants et déconseillent les anti-inflammatoires en routine.

HAS France : vision physiopathologique ciblée sur le streptocoque, antibiothérapie étroite, durée courte, forte insistance sur la prévention des récidives (lymphœdème, intertrigo), Pristinamycine = spécificité française.
GB NICE : approche plus pragmatique et large (anti staphylococcique d’emblée), durée initiale plus courte (5 jours), choix dicté par l’épidémiologie britannique (S. aureus communautaire).

10. Conclusion

La DHBNN/érysipèle est une infection cutanée bactérienne aiguë bien caractérisée sur le plan clinique, dont la prise en charge repose sur une antibiothérapie ciblée et une évaluation rigoureuse des facteurs de risque et de complications. La reconnaissance précoce et le traitement adapté réduisent significativement la morbidité et les récidives. Les recommandations actuelles tendent vers des durées d’antibiothérapie plus courtes et une gestion globale du patient, incluant prévention primaire et secondaire.

Bibliographie

1. Recommandations de la HAS : Choix et durée de l’antibiothérapie pour DHBNN chez l’adulte. Fiche mémo (2024).
2. NICE Guideline NG141 : Cellulitis and erysipelas: antimicrobial prescribing (2019). NICE
3. Destoop J et al., Significantly reduced duration of antibiotic prescription for erysipelas subsequent to the 2019 French guidelines (2024).
4. Dermohypodermite bactérienne non nécrosante, Encyclopédie médicale

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