Mise à jour 2025

L’asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies aériennes dont l’évolution naturelle est marquée par des épisodes aiguës nommées exacerbations. Lors de ces dernières, la bronchoconstriction, l’œdème bronchique et l’hypersécrétion de mucus conduisent à des troubles obstructifs sévères avec limitation du débit expiratoire.

I) ÉPIDÉMIOLOGIE DE L'ASTHME :

L’asthme est la plus fréquente des maladies respiratoires dans le monde. On estime à 300 millions le nombre d’asthmatiques dans le monde en 2015, 30 millions en Europe (GINA). En France, plus de 10 % de la population française souffre de maladies respiratoires chroniques, dont l'asthme. Chez l'adulte, la prévalence est d'environ 6 %. On dénombre environ 60 000 hospitalisations par an pour crises d'asthme. L'asthme reste responsable d'environ 900 décès annuels en France [réseau de surveillance OSCOUR]
L'exacerbation de l’asthme est un motif de consultation fréquent aux urgences.

La répartition par âge, sexe et fréquence varie selon les populations : l’asthme est plus courant chez l’enfant et chez les femmes adultes pour les exacerbations sévères.

II) FORMES CLINIQUES :

Les formes cliniques de la maladie asthmatique sont variables selon la sévérité des crises, à noter que le passage d’une forme à une autre plus grave est possible mais non obligatoire. Une forme grave peut survenir d’emblée sans prodromes.
La sévérité est très différente d’une personne à une autre.

a) La crise d’asthme :

C’est la manifestation principale des symptômes respiratoires paroxystiques (dyspnée, sifflements, oppression thoracique et/ou toux, râles sibilants), elle est rapidement soulagée par la prise d'un traitement bronchodilatateur [2][3]. La respiration est normale en dehors des crises.
Elle est d’installation brutale en quelques minutes, volontiers la nuit. Le patient se réveille avec une dyspnée angoissante, avec sensation d’étouffement, parfois même impression de mort imminente. Les sibilants expiratoires souvent audibles a distance par des tierces personnes.
L’examen physique trouve une tachypnée ou plus rarement une bradypnée expiratoire avec :

• des râles sibilants diffus aux 2 champs pulmonaires,
• une tachycardie,
• une toux irritative habituellement sèche
• La résolution de la crise est habituellement spontanée ou après traitement dans les 10-20 min ou une à deux heures. Les sibilants peuvent persister après la crise.

b) L’exacerbation sévère aiguë (ESA) :

L’ESA ou l’asthme aigu grave (AAG) [ce terme a remplacé celui d’état de mal asthmatique], est une crise inhabituelle avec obstruction bronchique sévère d’installation aigue ou progressive, rebelle au traitement habituel, responsable d’une insuffisance respiratoire aigüe et menaçant par sa durée et sa gravité la vie du patient [1]. C'est une complication redoutable, nécessitant un diagnostic précoce et un traitement approprié.

• Le patient est assis, penché en avant, ayant du mal à parler et à tousser.
• Signes de détresse respiratoire grave avec des signes généraux marqués : polypnée superficielle, FR> 30 ou bradypnée, les sibilants peuvent être absents,
• cyanose, sueurs.
• Signes cardio-vasculaires : Tachycardie > 120, HTA.
• Signes neuropsychiques: agitation, angoisse, obnubilation.
• A l'extrême : tableau d'insuffisance respiratoire aiguë (asphyxie) avec état de choc et coma.
• La DEP est difficile, voire impossible, à pratiquer au stade d’AAG et toujours < 30%.

III) ÉVALUATION DE LA GRAVITÉ :

L’évaluation de sévérité d’une crise d’asthme est indispensable à la mise en place de mesures thérapeutiques adaptées, elle repose sur les signes cliniques et le débitmètre de pointe (DEP). Il faut rechercher les critères de gravité.

Tableau : Critères d'évaluation de la gravité [GINA 2024]

Critère	Exacerbation légère–modérée	Exacerbation sévère	Exacerbation très graves
Symptômes cliniques	Dyspnée légère, patient parle normalement	Dyspnée marquée, parole entrecoupée	Incapable de parler, silence auscultatoire
	Toux, sibilances modérées	Sibilances fréquentes, utilisation des muscles accessoires	Cyanose, sueurs, agitation, troubles de conscience
Fréquence respiratoire (FR)	≤ 25–30/min	> 30–35/min	Très élevée ou signes de fatigue respiratoire
Fréquence cardiaque (FC)	Normal–légèrement augmentée	> 110–120/min	Très élevée, arythmies possibles
Parole	Complète phrases	Paroles entrecoupées	Ne peut pas prononcer des phrases
Débit expiratoire de pointe (PEF)	> 50 % de la valeur prédite	33–50 % de la valeur prédite	< 33 % ou impossible à mesurer
SpO₂ (air ambiant)	≥ 92–94 %	< 92 %	< 90 % ou désaturation importante
Gaz du sang (si réalisés)	Pas de perturbation majeure	Hypoxémie, normocapnie	Hypercapnie, acidose respiratoire
Réponse aux bronchodilatateurs	Amélioration notable	Réponse partielle	Peu ou pas de réponse
Autres signes de gravité	Pas de signes de menace vitale	Détresse respiratoire évidente	Arrêt respiratoire imminent, collapsus

Le débitmètre de pointe DEP ou Peak Flow^® est un instrument qui permet de mesurer le degré d’obstruction des bronches et donc d’évaluer la sévérité de l’asthme. On peut l’utiliser chez les enfants à partir de 5-6 ans.

 Lisez notre article : Débitmètre de pointe et Peak Flow

IV) EXAMENS COMPLÉMENTAIRES :

• Gaz du sang GDS si SpO2 < 90 % ou mauvaise réponse aux broncho-dilatateurs. On trouve habituellement une hypoxie et hypocapnie, la normocapnie est un signe de gravité.
• Pas de bilan inflammatoire sauf si fièvre (NFS, CRP, rechercher pneumopathie).
• Ionogramme sanguin si beta2-mimétiques à forte dose (risque d’hypokaliémie).
• Radio pulmonaire non systématique, à faire uniquement si fièvre ou diagnostic différentiel ou exacerbation très sévère ne répondant pas au traitement (rechercher pneumothorax ++)

V) DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL :

Le diagnostic de l’asthme est parfois difficile d’autant plus si on ne connaît pas les antécédents. Les crises d'asthme sont paroxystiques et débutent généralement à l'enfance ou à l'âge jeune.

• Le diagnostic différentiel se pose avec toutes les causes de dyspnée aiguë (embolie pulmonaire, dyspnée laryngée, corps étranger, …etc.)
• Il faut noter que la dyspnée et les sibilants ne sont pas pathognomoniques de l'asthme.
• La confusion entre asthme et exacerbation de BPCO est fréquente. Ces sont des entités distinctes avec un profil inflammatoire différent. L’asthme débute à l’enfance ou chez l’adulte jeune. Le BPCO survient chez le sujet âgé, la liaison avec le tabagisme est fréquente, la toux et les expectorations sont habituelles.
• Si cardiopathie associée ou lorsque l’âge est supérieur à 70 ans : penser plutôt à l'asthme cardiaque (insuffisance cardiaque aiguë) jusqu'à preuve du contraire, même si les bêta 2 stimulants sont efficaces. L’orthopnée est un signe en faveur de l’insuffisance cardiaque.

VI) TRAITEMENT DE L’ESA AUX URGENCES [SFMU – SRLF 2018] [2]:

 - Mise en condition : malade assis de préférence, monitorage des paramètres vitaux et surveillance visuelle.

^{- Oxygène au masque simple, débit 6 à 8 l/min. pour un objectif de saturation pulsée en oxygène (SpO2) de 94 à 98 %.}

^{La VNI et l’OHD ne sont pas recommandés par manque de preuves d’efficacité (2).}

- Bêta 2 mimétiques : la voie inhalée est prioritaire dans tous les cas, en raison de son efficacité liée à la pénétration locale et de ses effets systémiques limités. Administrés en continue à la première heure ou toutes les 20 min. La voie injectable est à éviter autant que possible.

- Anti cholinergique (ATROVENT^®) par aérosol toutes les 8 heures.

- Corticoïdes : pour lutter contre l’inflammation, il faut administrer précocement une corticothérapie systémique intraveineuse ou per os (1 mg/kg d’équivalent méthylprednisolone, maximum 80 mg/jour chez l’adulte, 2 mg/kg chez l’enfant). La voie inhalée n’a pas montré de supériorité comparativement aux voies intraveineuse et PO et n'apparaît pas nécessaire en complément de ces deux autres voies. Lisez notre article : Aérosol par nébulisation

- Le Sulfate de Magnésium MgSO4 inhibe la contraction des muscles lisses, il n’y a pas de consensus sur son utilisation chez l’adulte en intraveineuse, une dose ≥20 mg/kg est nécessaire chez l’enfant. Il n’est pas indiqué en aérosol.

VII) LES CRITÈRES D’HOSPITALISATION :

• Signes de gravité d'emblée ou persistance de signes de gravité après traitement initial bien conduit,
• Patient seul, isolé,
• Problèmes psychologiques,
• Antécédents d’intubation trachéale et de ventilation mécanique pour AAG.
• Morbidité concomitante,
• Asthme labile ou nocturne,
• Grossesse,
• Exacerbation malgré les corticoïdes.

VIII) MÉDICAMENTS PRESCRITS EN URGENCES :

1) Broncho-dilatateurs bêta 2 mimétiques (SABA) :

DCI	Nom commercial	Voie	Posologie adulte	Commentaires
Salbutamol	Ventoline®, Airomir®	Nébulisation	2,5–5 mg toutes les 20 min la 1ère heure, puis 2,5–10 mg toutes les 1–4 h	Traitement de 1ère ligne
		Aérosol doseur (chambre)	4–10 bouffées (100 µg/bouffée) toutes les 20 min	Aussi efficace que la nébulisation si bien utilisé
Terbutaline	Bricanyl®	Nébulisation	5 mg toutes les 20–30 min	Alternative au salbutamol
		SC	0,25 mg, renouvelable à 15–30 min	Rare, si inhalation impossible

2) Broncho-dilatateurs anti cholinergiques :

DCI	Nom commercial	Voie	Posologie adulte	Indication
Ipratropium bromure	Atrovent®	Nébulisation	0,5 mg toutes les 20 min (×3)	Associer aux SABA dans les crises sévères
		Aérosol	4–8 bouffées (20 µg/bouffée)	↓ hospitalisations

3) Corticoïdes :

DCI	Nom commercial	Voie	Posologie adulte	Remarques
Prednisone / Prednisolone	Cortancyl®, Solupred®	Per os	40–50 mg/j (5–7 jours)	À débuter précocement
Hydrocortisone	Solu-Cortef®	IV	100–200 mg toutes les 6–8 h	Si impossibilité per os
Méthylprednisolone	Solu-Médrol®	IV	1–2 mg/kg/j	Alternative IV

Corticostéroïdes inhalés à forte dose (adjuvants)

DCI	Nom commercial	Voie	Posologie	Commentaire
Budésonide	Pulmicort®	Nébulisation	1–2 mg, 2–3×/j	Peut réduire recours aux corticoïdes IV
Fluticasone	Flixotide®	Inhalée	Doses élevées	Toujours associé aux SABA

4) Sulfate de magnésium :

Le magnésium inhibe la contraction des muscles lisses par un mécanisme mal précisé. Les posologies utilisées par voie intraveineuse sont extrêmement variables, mais généralement comprises entre 1 et 2 g de sulfate de magnésium, administrés en 20 min. une dose ≥20 mg/kg est nécessaire chez l’enfant. Il n’est pas efficace en nébulisation. [1]

IX) Traitements de recours / réanimation

L’intubation trachéale et la ventilation mécanique sont seulement en cas d’échec du traitement médical bien conduit ou d’emblée lorsque la situation est grave (épuisement musculaire, bradypnée, collapsus ou troubles de la conscience).
L’intubation est pratiquée par un médecin expérimenté avec une sonde trachéale de grand calibre et après une induction en séquence rapide avec CÉLOCURINE^® et KÉTALAR^® [ou DIPRIVAN^® si absence de collapsus].

Réglage du respirateur : fréquence respiratoire >14 cycles/min, débit d’insufflation à 60-80 L/min, volume courant de 6 à 8 ml/kg, PEP doit être maintenue ≤ 5 cmH2O.

Médicament	Posologie	Indication
Adrénaline	0,3–0,5 mg IM (1:1000)	Asthme + anaphylaxie
Kétamine	Bolus 1–2 mg/kg IV	Intubation / bronchodilatation

X) Théophylline (histoire) :

La Théophylline est un alcaloïde du type méthylxanthine, une substance retrouvée dans les feuilles de thé (d’où son nom) mais aussi dans le café et le chocolat. Découverte au début du 20ème siècle comme diurétique et utilisée plus tard comme bronchodilatateur dans le traitement de l’asthme et du BPCO. Actuellement la théophylline a été abandonnée dans le traitement de l’asthme.
Effets indésirables : Vomissements, tremblements, agitation, hypertonie musculaire, hypertension artérielle, tachycardie sinusale.
Surdosage : Le taux plasmatique efficace sur la bronchodilatation est compris entre 5 et 15 µg/mL. Les effets indésirables peuvent apparaître au délà de 15 µg/mL : convulsions, hypokaliémie, acidose métabolique, arythmies supraventriculaires ou ventriculaires notamment en présence d’une cardiopathie préexistante.

XI) Sortie et prévention secondaire

Retour à domicile si : DEP > 75% de la théorique 1 heure après le traitement initial.

Un retour à domicile peut être envisagé quand les symptômes s’améliorent après quelques heures de traitement aux urgences avec suivi par le médecin traitant. Prescrire un bêta-2 mimétique de courte durée d’action, une corticothérapie orale pour une durée de 5 à 7 jours et une corticothérapie inhalée si elle n’était pas prescrite auparavant.

En aucun cas, un patient ayant présenté des signes cliniques de gravité ne peut être renvoyé directement à domicile.

Conclusion

Les crises d’asthme restent une cause fréquente de recours aux urgences. Une évaluation structurée de la gravité, l’application rapide des mesures thérapeutiques basées sur des recommandations internationales (comme GINA 2024), et l’éducation du patient sont essentiels pour réduire la morbidité, les hospitalisations et la mortalité associées aux exacerbations d’asthme.

Bibliographie :

1. SFMU, SRLF : Prise en charge de l’exacerbation sévère d’asthme. Recommandations formalisées d’experts communes 2018.
2. Global Initiative for Asthma (GINA) 2024 Strategy Report. Lien du site
3. Canadian Paediatric Society – Exacerbations aiguës de l’asthme (pédiatrie). Paediatr Child Health. 2021 Nov 11;26(7):438-439. doi: 10.1093/pch/pxab056.
4. BTS/NICE/SIGN Joint Guideline on Asthma: diagnosis, monitoring and chronic asthma management. Lien site

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