Accidents vasculaires cérébraux AVC

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Le terme d’accidents vasculaires cérébraux (AVC) regroupe l’ensemble des pathologies vasculaires cérébrales d’origine artérielle ou veineuse responsables d’un déficit neurologique.

Un AVC est suspecté devant l’apparition brutale de troubles de conscience, moteurs, sensitifs, visuels, du langage (aphasie ou dysarthrie), de compréhension ou de vertiges.

On distingue :

  • Les ischémies cérébrales artérielles (80 % des cas), secondaires à une embolie ou à un thrombus local :
    • Accidents ischémiques transitoires (AIT), régressifs en moins d’une heure,
    • Infarctus cérébraux constitués (nécrose irréversible).
  • Les hémorragies cérébrales ou intra-parenchymateuses (20 %)
  • Les thromboses veineuses cérébrales (rares)

- La distinction entre hémorragie et ischémie sur des arguments cliniques n’est pas fiable, le recours à l’imagerie par IRM ou scanner cérébral est impératif.
- Devant tout trouble de la conscience : éliminer en priorité l’hypoglycémie.
- L’exploration des artères cervicales doit être réalisée précocement devant tout accident ischémique cérébral. Celle-ci est urgente en cas d’AIT, d’infarctus mineur, d’accident ischémique fluctuant ou évolutif.

I. PRISE EN CHARGE DES AVC AUX URGENCES :
La rapidité de la prise en charge est un facteur important pour le pronostic vital et fonctionnel. Il faut considérer tout déficit neurologique brutal, transitoire (AIT) ou prolongé (AVC), comme une urgence absolue nécessitant le recours au transport médicalisé et l’orientation vers une structure d’urgence hospitalière [1][2][3].

     ÉCHELLE DE GLASGOW - Total/15
 Ouverture des yeux    Réponse verbale  Réponse motrice   Score
 absente   absente  absente   1
 à la douleur
  incompréhensible   extension stéréotypée (rigidité décérébrée)  2
 à la demande  inappropriée   flexion stéréotypée (rigidité de décortication)  3
 spontanée  confuse  retrait  4
 normale   orientée  5
 aux ordres  6
  • Monitorage en permanence des paramètres vitaux.
  • ECG systématique : à éliminer troubles du rythme et IDM.
  • Prélever au minimum : glycémie capillaire, créatininémie, ionogramme, NFS et plaquettes, CRP, bilan d’hémostase TP, TCA, fibrinogène.
  • Prévenir l’encombrement bronchique et traiter les défaillances respiratoires. Oxygénothérapie si SpO2 <95%, intubation et ventilation mécanique si coma.
  • Ne traiter l’hypertension artérielle qu’après imagerie cérébrale et de façon progressive pour ne pas aggraver l’ischémie. Respecter la pression artérielle jusqu’à 220/120 mmHg dans les 72 premières heures en absence de complication cardiaque. Si le recours à des fibrinolytiques ou à des anticoagulants à dose hypocoagulante est envisagé, la pression artérielle doit être ramenée à des chiffres inférieurs à 185/110 [1][3][4] (cf. urgences HTA).
  • Une glycémie élevée est associée à un mauvais pronostic dans le cadre des AVC. Il faut éviter les solutés glycosés et il est nécessaire de maintenir la glycémie inférieure à 10 mmol/l (1,8 g/l). Corriger éventuellement l’hypoglycémie.
  • Concernant les AVC hémorragiques, un avis neurochirurgical sera sollicité car certains hématomes peuvent bénéficier d'un geste chirurgical.
  • Lorsque la thrombolyse par rt-PA (ACTILYSE®) est recommandée elle doit être effectuée le plus tôt possible avant 4h30 en concertation avec le neurologue et dans une unité de soins intensifs neuro-vasculaires (cf. thrombolyse).
  • La thrombectomie est recommandée jusqu'à 6 heures après le début des symptômes si l'occlusion des artères cérébrales est proximale (carotide, cérébrale moyenne, tronc basilaire), en complément de la thrombolyse IV, ou en cas de contre-indication à la thrombolyse.
  • Contrôle de l'œdème cérébral et de l'hypertension intracrânienne qui peuvent être responsable du décès par engagement cérébral. Le recours aux agents osmotiques comme le MANNITOL® est controversé. Il faut lutter contre les facteurs d'aggravation de la souffrance cérébrale : hypotension artérielle, hypoxie, hyper ou hypo capnie, hyperthermie, hypo ou hyperglycémie, dysnatrémie.
  • Il faut prévenir les complications de décubitus et des troubles de la déglutition ; la rééducation doit être précoce.

II. PRÉVENTION DES RÉCIDIVES :

  • Antiagrégants plaquettaires : Aspirine à la dose de 160 à 325 mg/jour (enfant 5 mg/kg), +/- Clopidogrel 75 mg/j chez l’adulte [1][3].
  • Traitement des facteurs de risque cardiovasculaire : HTA, diabète, dyslipidémie, suppression de tabac.
  • La fibrillation atriale (FA) multiplie par 5 le risque d’ischémie cérébrale, la prévention repose sur les anticoagulants, après estimation du risque hémorragique : par Anticoagulants Oraux Directs (AOD) en absence de valvulopathie ou par les Antivitamine K (cf. anticoagulants).
  • Les accidents ischémiques transitoires (AIT) nécessitant une prise en charge spécifique (sténose artérielle extra ou intracrânienne, cause cardio-embolique). Le risque d’AVC est élevé surtout au cours des 24-48 heures suivantes. La prévention secondaire repose sur un traitement antiplaquettaire par Aspirine et une prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire.

BIBLIOGRAPHIE :
1. G. DULOQUIN et al. : Prise en charge de l’infarctus cérébral à la phase initiale. Rév Med Interne, 1er septembre 2021; S0248-8663(21)00590-7.
2. HAS-SANTÉ : Accident vasculaire cérébral : prise en charge précoce (alerte, phase préhospitalière, phase hospitalière initiale, indications de la thrombolyse). Mai 2009.
3. P-E. BOLLAERT et al. : Prise en charge de l’accident vasculaire cérébral chez l’adulte et l’enfant par le réanimateur. Recommandations des experts. Réanimation. Volume 19, Issue 6, Octobre 2010, Pages 471-478
4. AHA / ASA : Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke. Stroke 2018 ; 49 : e46-e110.

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