Décrit par Jennett et Teasdale (5) en 1974, l’échelle ou score de Glasgow (Glasgow coma scale, GCS) permet l’évaluation de l'état de conscience à un instant donné et de suivre l’évolution. Ce test est reproductible d'un examinateur à l'autre. Il peut être utilisé même par des examinateurs non médecins quelle que soit leurs expériences, tels que les secourismes ou les infirmiers.

La mesure de la profondeur du coma est faite à l'aide du score de Glasgow.

Trois paramètres à tester (Seule la meilleure réponse est notée) :

• Ouverture des yeux (Y), notée de 1 à 4
• Réponse verbale (V), notée de 1 à 5
• Réponse motrice (M). notée de 1 à 6

Le total du GCS est noté sur 15.

• Sujet normal (valeur maximale 15),
• Sujet en coma profond (valeur < 8),
• Troubles de la conscience (<15 et >8).

La valeur minimale du score est 3.

L'évaluation du GCS doit être répétitive, elle est le moyen le plus sûr pour surveiller l'évolution de l'état du patient en fonction du temps.

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EVALUATION DIFFICILE DU SCORE DE GLASGOW :

Les études de validité de l'échelle de Glasgow ont montré une reproductibilité correcte de l'évaluation de l'état de conscience d'un examinateur à l'autre, et même pour des examinateurs non médecins tels que les « paramedics » ou les infirmières. Cependant, quelle que soit la formation de base de l'examinateur, ces évaluations nécessitent toujours une formation précise préalable.

Dans l'immense majorité des cas, c'est l'évaluation de la réponse motrice qui reste l'élément le moins reproductible : type de stimuli douloureux utilisé (pression sur l'ongle ou sur les sourcils est recommandée), position du membre ou enfin difficulté d'appréciation de la différence entre retrait et flexion inadaptée.

• Mouvement stéréotype : répéter ses gestes, ses expressions sous une forme invariable, de façon quasi automatique. on dit :
• Flexion stéréotypée de l'avant bras à la stimulation douloureuse (signe de lésion corticale).
• Extension stéréotypée et rotation interne des membres supérieurs à la stimulation, les paumes des mains se tournent vers l'extérieur (signe de décérébration).

Par ailleurs, l'introduction d'agents anesthésiques, sédatifs ou paralysants, pour la prise en charge du patient altère bien entendu la qualité de l'évaluation du score de Glasgow. La prise en compte de ces thérapeutiques dans le score attribué au patient est diverse selon les équipes, certains attribuant un score empirique, d'autres le dernier score obtenu avant sédation, ou enfin supprimant certaines réponses de l'évaluation du score.
- Puisque l'on s'intéresse à l'évaluation de l'état de conscience et non à l'état neurologique dans son ensemble, il est important tout d'abord d'éliminer un déficit neurosensoriel ou une altération périphérique de la commande : surdité, cécité, tétraplégie, en particulier. 
- De la même façon, pour évaluer la réponse verbale, il faut bien entendu que le sujet ait été capable au préalable de s'exprimer verbalement, dans un langage compréhensible par l'examinateur. Ceci élimine une évaluation correcte d'un patient ne parlant aucune langue commune avec l'examinateur ou à l'inverse d'un enfant en âge préverbal.
- De la même façon, lorsqu'il existe une asymétrie de la réponse motrice, on choisit toujours la meilleure réponse motrice pour la cotation du score de profondeur de coma.
- Enfin, il faut rappeler que cette évaluation n'est qu'une description de la profondeur du coma, et que l'examen neurologique complet ne saurait en aucun cas se limiter à cette évaluation. En effet, on constate d'emblée que le score de coma de Glasgow ne prend aucunement en compte d'autres éléments essentiels de l'examen neurologique immédiat d'un patient dans le coma tels que l'examen de la réactivité des pupilles, l'examen du tonus musculaire.

Cette échelle de coma de Glasgow amène encore quelques commentaires : 

• Le premier est que l'évaluation de l'altération de conscience se fait sur une échelle de 3 à 15, mais que l'on ne définit le coma que pour un score inférieur ou égal à 8. 
• Ainsi par exemple, un sujet avec une réponse motrice volontaire sur commande, une ouverture spontanée des yeux, mais une réponse verbale incohérente, ne peut être considéré comme étant dans le coma. Il s'agit donc plus précisément d'une échelle d'altération de l'état de conscience plus qu'une échelle de coma.

- Le deuxième commentaire, plus trivial, est que tout sujet mort a par définition un score de Glasgow égal à 3. Il ne faut pas cependant conclure qu'un score de Glasgow égal à 3 témoigne du décès du patient !!! 
(Clavier N., Conférences d'actualisation SFAR 1997)(1)

Ouverture des yeux :
- Victime en coma profond, muscles oculaires flasques mais les yeux restent ouverts si les paupières sont levées. 
- Ouverture spontanée d’une victime alerte.
- Gonflement sévère des paupières après blessure faciale. Considérer le résultat comme vous le feriez normalement mais ajouter une note expliquant les effets de la blessure.
- La victime ouvre les yeux mais n’est pas consciente de l’environnement.

Réponse verbale :
– Son altération peut résulter de la seule lésion de la zone langagière dans l’hémisphère dominante. Utiliser, dans ce cas, des instructions écrites et des réponses écrites pour évaluer l’habileté langagière.
– Difficultés d’évaluation si la victime est sévèrement sourde ou si elle ne parle pas votre langue couramment.
– Problèmes avec les bébés, jeunes enfants, et victimes ayant subi une trachéotomie ou une intubation.

Réponse motrice :
- Si les 2 côtés du corps présentent des réponses différentes, enregistrer les 2 résultats. Cela peut vouloir signifier qu’il y a un dysfonctionnement localisé ou diffus de la fonction cérébrale. Le côté présentant la réponse la plus altérée permet (souvent) de localiser le côté du dommage cérébral localisé. Le degré de meilleure réponse du meilleur côté sera la meilleure indication concernant l’étendue de la dépression générale de la fonction cérébrale.
- L’échelle de réponse à la douleur concerne les mouvements de bras. Ceux des jambes sont plus limités dans l’espace mais peuvent se produire sur la base du réflexe spinal d’évitement chez certaines victimes pour lesquelles on observe pourtant une absence totale de fonction cérébrale.

IL FAUT DIFFERENCIER DU COMA :
* les états végétatifs persistants et permanents, 
* les états de mutisme akinétique, 
* les états de réponse minimale, 
* le locked-in syndrome. 
Ces états d'altération chronique de la conscience ou de son expression sont spécifiquement différenciés du coma qui ne comporte pas de cycle veille/sommeil, à l'inverse de tous ces autres états.

1. Clavier N.: Évaluation clinique et paraclinique d'un coma, Conférences d'actualisation SFAR 1997, p. 417-28.
2. Orliaguet G. : L'enfant polytraumatisé, Impact Médecin Hebdo, n° 301 du 24/11/1995.
3. Schmitt P. : Glasgow, échelle de tous les comas, Généraliste FMC n° 1767 du 11/04/1997
4. Simpson DA, Cockington RA, Hanieh A, Raftos J, Reilly PL.: Head injuries in infants and young children: the value of the paediatric coma scale. Child's Nerv Syst 1991;7:183-90

5. Teasdale G., Jennett B.: Assessment of coma and impaired consciousness: a practical scale. Lancet 1974, 81-4

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