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Pr Touhami Mahjoub (Biologiste)
Le taux de D-dimère dans le sang est normalement inférieur 0,50 microgrammes par ml, soit 500 µg/L
Ajuster ce taux selon l'âge, il est (= âge x 10) après 50 ans, exemple pour un patient de 75 ans le seuil des D-dimères est à 750 μg/L.
Les marqueurs biologiques de l’état pré thrombotique et de thrombose sont nombreux.
Les plus étudiés et le plus intéressant est le dosage des produits de la fibrine « les D-Dimères ». L’existence des fragments D sous forme dimérique dans le plasma témoigne la présence de caillot de fibrine stabilisé par des liaisons covalentes facteur XIII dépendantes; préalablement à l’attaque par la plasmine.
En urgence les D-D représentent un marqueur biologique de thrombose de grande valeur prédictive négative, de bonne sensibilité (90 à 100%) mais de faible spécificité. La valeur prédictive négative (reliée à la sensibilité) signifie qu'un résultat normal permet d'exclure le diagnostic.
La sensibilité qui exprime le pourcentage de résultats anormaux trouvé chez le patient atteint de la maladie (pourcentage de vrais résultats positifs).
Leur spécificité qui exprime le pourcentage de faux positifs, c'est à dire des résultats anormaux trouvés chez les patients exempts de la maladie (ou inversement, le pourcentage de vrais résultats négatifs).
Au cours d’un processus de thrombose ou d’hémostase secondaire à une lésion vasculaire, il y a génération de thrombine. La thrombine a des fonctions multiples dont la transformation du fibrinogène en fibrine. Pour cela, la thrombine libère à partir de la molécule de fibrinogène, quatre petits fragments : deux fibrinopeptides A et deux fibrinopeptides B. La molécule de fibrinogène ainsi amputée devient un monomère de fibrine.
Les monomères ainsi formés se polymérisent, pour former un gel de fibrine appelé polymère de fibrine soluble et qui est encore mécaniquement fragile.
La thrombine active le facteur XIII (--> XIIIa = facteur stabilisant la fibrine). Ce facteur XIIIa crée alors des liaisons covalentes entre les monomères de fibrine, notamment entre des domaines appelés D. Le gel de fibrine est alors stabilisé et devient insoluble.
La présence de fibrine dans l’organisme déclenche un processus de fibrinolyse réactionnelle. Ce processus fait intervenir un enzyme protéolytique, la plasmine. La plasmine découpe la fibrine insoluble pour donner des produits de dégradation de la fibrine qui portent la structure D-D formée par la création d’une liaison covalente par le facteur XIIIa, entre deux domaines D de deux molécules distinctes de monomère de fibrine.
Cette structure D-D prouve qu’il y a eu génération de thrombine. On donne donc le nom de D-Dimères à ces produits de dégradation de la fibrine. Ils se distinguent donc de l’appellation générale de PDF. En effet, les PDF peuvent aussi bien être des Produits de Dégradation de la Fibrine (et donc contenir des D-Dimères), que des Produits de Dégradation du Fibrinogène (et donc ne pas contenir de D-Dimères). La présence de produits de dégradation du fibrinogène peut s’observer dans les fibrinolyses aiguës ou dans les thrombolyses par la streptokinase quand l’excès de plasmine, après avoir découpé la fibrine du thrombus, découpe ensuite le fibrinogène.
Le dosage de ces fragments D-Dimères fait appel à des techniques utilisant des anticorps monoclonaux très spécifiques.
L’agglutination de macro particules de latex recouvertes d’anticorps. Cette technique est de réalisation très rapide, mais n’est pas suffisamment sensible. On peut l’utiliser pour le diagnostic des CIVD mais pas pour le diagnostic d’exclusion des thromboses veineuses profondes (TVP) ou de l’embolie pulmonaire (EP).
L’agglutination des hématies du sujet à tester en présence d'un complexe formé d'un anticorps monoclonal spécifique pour les D-Dimères et d'un anticorps monoclonal qui se lie à la membrane du globule rouge. En présence de D-Dimères (> 0,2 µg/mL) il y a agglutination des hématies. Ce test peut être pratiqué au lit du malade sur sang natif ou au laboratoire sur sang citraté. C'est un test unitaire, rapide adapté à l'urgence. Sa sensibilité est réduite et il ne fait pas mieux que les tests d’agglutination de particules de latex classiques.
Les D-D est un test biologique d’excellente valeur prédictive négative; permettant l’exclusion de thrombose veineuse et d'embolie pulmonaire. En effet en dehors des maladies thromboemboliques (thromboses veineuses profondes et embolies pulmonaires) et du syndrome de défibrination (CIVD), les D-Dimères sont augmentés chez les sujet âgés, la femme enceinte, au cours des cancers, de l’infarctus du myocarde, d’infections virales et bactériennes, en période post opératoire, perfusion IV et cathéters centraux.
Aujourd’hui le dosage des D-D s’inscrit dans la stratégie diagnostique de l’embolie pulmonaire et des thromboses veineuses profondes. Il permet de limiter le recours aux techniques d’imagerie, qui sont coûteuses, lourdes et invasives uniquement aux patients ayant des taux élevé en D-Dimères ou forte probabilité de thrombose.Wells a définit un score pour évaluer la probabilité clinique de l’embolie pulmonaire
Le dosage des D-Dimères est inutile dans le diagnostic positif d’embolie pulmonaire ou de TVP. La présence de D-Dimères ne signifie pas obligatoirement présence de thrombose. En effet, on peut observer une élévation des D-Dimères en post-opératoire, au cours de la résorption d’un hématome, au cours de la grossesse, dans les phénomènes inflammatoires qui entraînent une augmentation du taux de fibrinogène. Le taux augmente aussi avec l’âge.
A défaut de poser le diagnostic positif, en raison de leur excellente valeur prédictive négative les D-Dimères peuvent être utilisés pour identifier avec le plus de certitude possible, les patients qui ne présentent pas de thrombose.
Cependant il faut établir une distinction entre les patients hospitalisés et les patients ambulatoires. En effet, une grande majorité de patients hospitalisés ont des valeurs élevées de D-Dimères, en l’absence de thrombose à la phlébographie. La valeur prédictive négative est donc meilleure pour les patients en ambulatoire.
Les méthodes de dosage des D-Dimères sont très nombreuses. En raison des différences existant entre les divers anticorps monoclonaux utilisés par les différents fabricants, les seuils à partir desquels le test peut être considéré comme positif, sont variables. Ces seuils, combinant meilleure sensibilité et meilleure spécificité, sont déterminés par des centres évaluateurs amenés à valider cliniquement ces réactifs. Sur la base de ces études cliniques, chaque fabricant doit être en mesure de pouvoir proposer des valeurs seuils en fonction des différents types de pathologie (TVP proximale, TVP distale, thrombose veineuse superficielle, EP).
Pour le test STA-Liatest D-Di, pour un seuil de décision clinique à 0,5 µg/mL, la valeur prédictive négative varie selon les études entre 94,4 % et 100%. Le laboratoire de biologie doit indiquer ces seuils de décision clinique sur le compte rendu d’analyse.
Pour le diagnostic positif de maladie thromboembolique, quelle que soit la méthode, la spécificité et la valeur prédictive positive des dosages de D-Dimères sont médiocres, de l'ordre de 50 %, parce que les causes d'augmentation de D-Dimères sont nombreuses en dehors des thromboses veineuses.
Cette spécificité est très mauvaise chez les malades hospitalisés (15 à 30 %) mais acceptable (50 à 70 %) chez les malades externes suspects de thrombose, qui n'ont pas d'autre raison d'avoir une augmentation du taux de D-Dimères.
Pour le diagnostic d’exclusion de la maladie thromboembolique, de nombreux travaux, tous concordants, ont établi que dans le diagnostic d'une thrombose veineuse et d'une embolie pulmonaire un dosage de D-Dimères a une sensibilité et une valeur prédictive négative supérieure à 95%, sous réserve que le dosage soit effectué avec une méthode sensible. Cependant, certains auteurs, notamment Bauer de Boston estiment qu’une valeur prédictive négative de 95% est insuffisante. Cet auteur préconise pour les suspicions de TVP de coupler une échographie et un dosage de D-Dimères. La négativité des deux évite d’avoir recours à des explorations plus invasives, telles que la phlébographie par exemple. Pour l’embolie pulmonaire, il préconise de rajouter aux deux examens précédents une scintigraphie pulmonaire, les trois tests devant être normaux pour éviter d’autres explorations.
Avec les méthodes moins sensibles type latex, la sensibilité et la valeur prédictive négative sont de l'ordre de 80 à 85%, c'est à dire que le risque de ne pas détecter l'épisode thromboembolique est de 15 à 20%, ce qui est en pratique inacceptable vu la gravité potentielle de ne pas traiter un malade atteint de maladie thromboembolique.
On comprend dès lors l'intérêt accordé aux nouvelles méthodes ELISA simplifiées ou immuno-turbidimétriques, rapides, dont l'évaluation montre qu'elles ont des performances identiques à celles des méthodes ELISA traditionnelles.
Il est important que le biologiste soit conscient de ces problèmes afin qu'il puisse conseiller utilement le clinicien confronté au diagnostic des phlébites et des embolies pulmonaires, et choisir un réactif validé par des travaux cliniques de qualité.
L’accident d’exposition au sang (AES) ou à des liquides biologiques est défini comme tout contact cutané ou muqueux avec le sang ou un liquide biologique provenant d’un patient. L’exposition percutanée survient après piqûre ou blessure avec un instrument vulnérant souillé (aiguille de seringue, aiguille de suture, lame de bistouri, …).
L’AES est la conséquence aussi d’une projection de ces liquides sur une peau préalablement lésée ou une muqueuse (yeux, bouches). Les liquides biologiques sont par exemple : pus, ascite, salive, urines, liquide amniotique, sperme,…
L'accident du travail est fréquent chez les professionnels de santé. L’exposition sexuelle, de risque et de conduite à tenir comparables, n’entre pas dans le cadre d’un AES.
Le sang et les liquides biologiques peuvent véhiculer des agents infectieux divers (bactéries, virus, parasites et champignons). En pratique trois sont à redouter : virus VIH (virus de l’immunodéficience humaine responsable du Sida), VHB (Hépatite B) et VHC (Hépatite C).
Le risque de transmission virale entre patients et soignants lors d’un AES est variable selon le virus en cause, le mode d’exposition et le liquide biologique concerné. Il est fortement lié au niveau de charge virale plasmatique du patient source au moment de l’accident.Le risque de séroconversion VIH après une exposition percutanée est estimé à 0,3%, il est dix fois plus faible après une exposition cutanéomuqueuse.
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Une piqûre par une aiguille de seringue abandonnée dans l’environnement (rue, parc, toilettes publiques, déchets) constitue un accident d’exposition au sang de type communautaire.
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Le Patient source est la personne dont le sang ou le liquide biologique est à l'origine de l'infection.
Le service des urgences est la filière privilégiée de prise en charge des AES. Le suivi doit être assuré par le médecin du travail et/ou par un spécialiste en maladies infectieuses.
Le médecin examine la victime et rédige le dossier médical en précisant les circonstances et la nature de l’exposition. Il vérifie le statut vaccinal contre le tétanos et l’hépatite. Il évalue le risque de transmission virale (VHB, VHC, VIH).
| Classe | Molécule | Nom usuel | Posologie adulte |
| INTI | Ténofovir disoproxil fumarate (TDF) | Viread® | 300 mg, 1 cp/j |
| INTI | Emtricitabine (FTC) | Emtriva® | 200 mg, 1 cp/j |
| INI | Dolutégravir (DTG) | Tivicay® | 50 mg, 1 cp/j |
La déclaration administrative est une formalité obligatoire mais non urgente ! Elle peut se faire dans les heures ouvrables dans un délai de 24 heures. Le médecin consultant rédige le certificat médical descriptif avec mention du risque biologique et la conduite à tenir adoptée.
La procédure de prise en charge des AES doit être clairement établie dans chaque hôpital et bien connue par tous les soignants. Un protocole de prévention nécessite la collaboration entre administrateurs, médecins référents de chaque service, surveillants, infirmiers et ouvriers de nettoyage. Une formation spécifique est indispensable afin d’assurer une prise en charge globale optimale.
"Il est essentiel de faire comprendre que si le TPE est efficace, il l’est d’autant plus que le délai d’administration est court. Il faut donc s’efforcer de raccourcir au maximum ce délai et de commencer le traitement dans les 4 premières heures qui suivent l’exposition. Il peut être initié au plus tard jusqu’à 48 h après l’exposition mais son efficacité en est réduite."
* Les Anticorps anti HIV seront fabriqués au bout de 2 à 3 semaines après l'inoculation du virus.
** Réalisation du test rapide d’orientation diagnostique (TROD) dans les situations d’urgence :
Un test rapide d’orientation diagnostique détectant l’infection à VIH 1 et 2 peut être pratiqué sur sang total, sérum ou plasma, au moyen d’un réactif à lecture subjective,revêtu du marquage CE. Tout test rapide d’orientation diagnostique est obligatoirement validé, que la recherche soit négative ou positive, par un diagnostic biologique [sérologie] de l’infection à VIH. Le test rapide [en mois de 2 heures] peut être effectué au cabinet médical.
Source : Arrêté du 28 mai 2010 fixant les conditions de réalisation du diagnostic biologique de l’infection à virus de l’immunodéficience humaine (VIH 1 et 2) et les conditions de réalisation du test rapide d’orientation diagnostique dans les situations d’urgence. JORF n°0131 du 9 juin 2010 page 10572 - texte n° 31 - legifrance.gouv.fr
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Les réactions allergiques aiguës constituent un problème de santé publique en raison de leur fréquence et du risque de formes graves. L’anaphylaxie représente la manifestation la plus sévère et peut entraîner une défaillance respiratoire et circulatoire rapide. Les allergènes impliqués sont principalement les aliments, les médicaments, les venins d’insectes et certains produits biologiques ou de contraste.
La prise en charge précoce est essentielle car la mortalité liée au choc anaphylactique reste associée à un retard d’administration de l’adrénaline. La reconnaissance rapide des signes cliniques et l’application des protocoles thérapeutiques recommandés constituent donc une compétence fondamentale en médecine d’urgence.
La majorité des réactions allergiques sévères repose sur une hypersensibilité immédiate de type I selon la classification de Gell et Coombs.
Lors d’un premier contact avec l’allergène :
Lors d’une réexposition : pontage des IgE par l’allergène, dégranulation mastocytaire, libération de médiateurs inflammatoires.
Les principaux médiateurs libérés sont :
Ces médiateurs entraînent : vasodilatation périphérique, augmentation de la perméabilité capillaire, bronchoconstriction, hypersécrétion muqueuse, œdème tissulaire
L’ensemble de ces phénomènes peut conduire à une vasoplégie systémique responsable du choc anaphylactique.
Les symptômes apparaissent généralement dans les minutes suivant l’exposition à l’allergène.
Elles sont présentes dans plus de 80 % des cas : urticaire généralisée, prurit, érythème, angio-œdème (œdème de Quincke), œdème des lèvres, paupières et langue
Elles sont liées à l’atteinte des voies aériennes supérieures et inférieures : dyspnée, stridor laryngé, bronchospasme, sibilants, dysphonie, sensation d’oppression thoracique
L’œdème laryngé constitue une urgence vitale.
Elles traduisent l’évolution vers le choc : hypotension artérielle, tachycardie, collapsus, troubles de la conscience, arrêt cardiorespiratoire dans les formes extrêmes
Signes digestifs : douleurs abdominales, nausées, vomissements, diarrhée
Le diagnostic de l’anaphylaxie est essentiellement clinique. Il repose sur l’apparition rapide de symptômes après exposition à un allergène probable, associant au moins deux des atteintes suivantes :
La mesure de la tryptase sérique peut confirmer le diagnostic a posteriori, mais elle ne doit jamais retarder le traitement.
La prise en charge doit être immédiate et protocolisée.
Position du patient : décubitus dorsal avec jambes surélevées en cas d’hypotension, position assise si détresse respiratoire.
L’adrénaline est le traitement de référence.
Intramusculaire dans la face antérolatérale de la cuisse.
| Patient | Dose |
| Enfant | 0,01 mg/kg |
| Adulte | 0,3 à 0,5 mg |
Injection répétable toutes les 5 à 10 minutes si nécessaire.
Administration d’oxygène à haut débit : 6 à 10 L/min - Objectif : saturation > 94 %.
Indiqué en cas d’hypotension ou de choc. Solution cristalloïde (NaCl 0,9 % ou Ringer lactate)
Antihistaminiques : ils améliorent les manifestations cutanées mais n’agissent pas sur le choc.
Exemples : dexchlorphéniramine (Polaramine®) ou diphenhydramine (BenadryL®)
Corticothérapie : elle réduit le risque de récidive tardive.
Exemples : hydrocortisone 200 mg IV ou méthylprednisolone 1 à 2 mg/kg.
Bronchodilatateurs : indiqués en cas de bronchospasme persistant.
Salbutamol en nébulisation : 2,5 à 5 mg.
En cas d’échec du traitement initial : perfusion d’adrénaline IV continue, intubation trachéale si obstruction des voies aériennes, admission en unité de soins intensifs.
Une surveillance hospitalière est recommandée pendant 6 à 24 heures, en raison du risque de réaction biphasique.
La surveillance comprend : pression artérielle, fréquence cardiaque; saturation en oxygène, état neurologique.
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Stylos Adrénaline |
Photo : Wikipédia |
Après un épisode d’anaphylaxie : identification de l’allergène, consultation allergologique, tests cutanés ou dosage IgE spécifiques, prescription d’un auto-injecteur d’adrénaline, éducation du patient et de son entourage.
Les allergies aiguës constituent une urgence médicale potentiellement mortelle. L’identification rapide des signes d’anaphylaxie et l’administration immédiate d’adrénaline intramusculaire sont les éléments essentiels de la prise en charge. Les traitements adjuvants et la surveillance hospitalière complètent la stratégie thérapeutique afin de prévenir les complications et les récidives. Une approche multidisciplinaire associant urgentistes, allergologues et médecins traitants est indispensable pour optimiser la prévention secondaire.
| Une anaphylaxie est probable quand l’une de ces 3 situations cliniques apparaît brutalement [SFMU 2016]. |
| 1. Installation aiguë (minutes à quelques heures) d’une atteinte cutanéomuqueuse de type urticarienne (éruption généralisée, prurit, œdème des lèvres, de la langue ou de la luette) ET au moins un des éléments suivants : • Atteinte respiratoire (dyspnée, bronchospasme, hypoxémie) • Hypotension artérielle ou signe de mauvaise perfusion d’organes (Syncope, collapsus) |
| 3. Au moins deux des éléments suivants apparaissant rapidement après exposition à un probable allergène pour ce patient (minutes à quelques heures) : • Atteinte cutanéomuqueuse • Atteinte respiratoire • Hypotension artérielle ou signes de mauvaise perfusion d’organes • Signes gastro-intestinaux (douleurs abdominales, vomissements, etc.) |
| 2. Hypotension artérielle après exposition à un allergène connu pour le patient (minutes à quelques heures) |
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Question :
En cas d'allergie aiguë à la pénicilline avec érythème généralisé, signes de choc et pouls rapide ou filant, LE meilleur traitement efficace et immédiat est : ?
Réponse :
En cas d'allergie aiguë grave (état de choc, œdème de Quincke), le traitement efficace à action immédiate est ... ADRÉNALINE - Lisez l'article de nouveau.
Cours du Pr Slah Bouchoucha (Réanimation)
Bilan hydro sodé et ses facteurs de régulation – notion d’osmolarité
L’hyponatrémie est une perturbation biologique fréquente, dont le diagnostic est conventionnellement retenu quand la natrémie est inférieure à 135 mmoles/L.
Les hyponatrémies, dans la grande majorité des cas asymptomatiques, sont découvertes habituellement de manière fortuite, à l’occasion d’un bilan systématique lors d’une consultation ou d’une hospitalisation.
Dans quelques cas cependant, quand elles sont profondes (< à 120 mmoles/L) et surtout d’installation brutale (moins de 48 H), elles peuvent s’accompagner de manifestations cliniques, digestives (dégoût de l’eau, nausées, vomissements...), musculaires (asthénie, crampes) et surtout neurologiques (troubles de la conscience, convulsions).
Ces troubles neurologiques qui constituent la principale menace des hyponatrémies sévères et imposent l’hospitalisation en unité de soins intensifs, sont l’expression d’une modification importante et rapide de l’osmolarité extracellulaire, qui au niveau cérébral, est responsable d’un œdème pouvant entraîner un engagement.
Ces manifestations cliniques ne sont cependant pas spécifiques de l’hyponatrémie et avant de les lui attribuer, il importe d’écarter d’autres causes, notamment neurologiques (AVC, traumatismes crâniens, intoxications, hypoglycémies...).
La prise en charge de l’hyponatrémie en hospitalisation courante ou en ambulatoire, nécessite une analyse minutieuse des mécanismes de l’hyponatrémie, pour identifier l’étiologie d’une part et définir la stratégie de correction hydroélectrolytique d’autre part.
Les données cliniques (contexte, état de l’hydratation extracellulaire et de la volémie) et quelques paramètres biologiques (osmolalités sanguines et urinaires calculées ou mesurées, ionogramme urinaire...) sont les principaux instruments de cette démarche diagnostique
Le sodium, ion dominant du secteur extracellulaire, est dans les conditions normales le principal déterminant (95 %) de l’osmolalité efficace (normale : 285 ± 5 mosmoles/L) principal moteur des mouvements d’eau de part et d’autre de la membrane cellulaire. Il entraîne ainsi une hyperhydratation cellulaire en cas d’hyponatrémie et une déshydratation intracellulaire dans le cas inverse.
La grande majorité des hyponatrémies s’accompagnent d’une hypo donc d’une hyperhydratation cellulaire.
Quelques situations pathologiques contredisent cependant cette règle générale en associant une hyponatrémie à une osmolalité extracellulaire normale ou élevée. Elles sont peu fréquentes mais doivent être préalablement écartées avant d’envisager le grand cadre des hyponatrémies hypo osmolaires.
Elles s’observent essentiellement au cours des décompensations diabétiques (acidocétosiques ou hyperosmolaires) et sont le fait de l’accumulation extracellulaire de molécules de glucose qui augmentent l’osmolalité en dépit d’un apport d’eau hypotonique (ingestion de boissons hypotoniques favorisée par la soif et transfert d’eau intracellulaire vers le secteur interstitiel).
Ainsi quand une hyponatrémie est associée à une hyperglycémie, il importe de calculer l’osmolarité réelle du secteur extracellulaire selon la formule suivante :
Osmolalité plasmatique en mosmoles/L = natrémie en mmoles x 2 + glycémie en mmoles/L
Cette osmolalité corrigée indique quand elle est élevée, la prescription de solutés hypotoniques (glucosé à 2,5 % ou sérum salé à 4,5 ‰) en dépit d’une hyponatrémie.
La même situation peut être observée quand une perfusion de Mannitol est administrée notamment en cas d’œdème cérébral ; mais dans ce cas, l’osmolalité doit être directement mesurée car le dosage du mannitol plasmatique est plus délicat.
Rares, elles sont le fait de la présence dans le plasma de molécules diverses prenant la place de l’eau sans modifier l’osmolalité plasmatique effective. Parmi ces molécules, les protides quand leurs taux plasmatiques s’élèvent au dessus de 100 g/L (dysprotéinémies, myélome…) ou les lipides à partir de 30 g/L (syndrome néphrotique, ictères cholostatiques…) sont les principales causes de ces formes d’hyponatrémie.
Ces « pseudo hyponatrémies » doivent être respectées et tout traitement symptomatique est inutile et dangereux.
Leur diagnostic doit être envisagé dans les contextes précités et confirmé par le dosage des taux de protides et lipides plasmatiques et/ou la mesure directe de l’osmolalité plasmatique.
Ces hyponatrémies isotoniques peuvent également être observées lors de l’usage diagnostique ou thérapeutique (irrigation ou lavage de la vessie, du colon..) de solutés contenant du sorbitol, de la glycine etc., jouant le même rôle que les protides ou les lipides.
Elles constituent le groupe étiologique le plus important (2/3 de l’ensemble des hyponatrémies). Ces hyponatrémies peuvent apparaître autant dans des contextes de déplétion hydrosodée que de rétention de sodium et d’eau. Dans les deux cas, l’hyponatrémie s’accompagne d’une hypo osmolarité plasmatique du fait d’un bilan d’eau pure positif. Cette eau pure provient d’une sécrétion d’ADH persistante malgré l’hyponatrémie et l’hypo osmolarité plasmatique. Elle est induite par une hypovolémie associée qui s’observe lors des déplétions hydrosodées (hypovolémies vraies) ou des rétentions (hypovolémies efficaces ou relatives).
Cette hypovolémie, puissant déterminant de la sécrétion d’ADH (supérieur à l’osmolarité plasmatique) entraîne ainsi une dilution hypotonique du contenu plasmatique. Accessoirement à cette hypovolémie, l’hypotonie plasmatique peut être également le fait de boissons (hypotoniques habituellement). Trois groupes étiologiques doivent être distingués dans le cadre de ces hyponatrémies hypotoniques. L’état d’hydratation extracellulaire clinique (hydratation normale, hyperhydratation ou déshydrations) est le principal guide de cette différenciation.
Mais cette évaluation clinique n’est pas toujours évidente (sauf pour l’hyperhydratation) et nécessite parfois la mesure directe de l’osmolarité plasmatique et/ou urinaire.
Ce sont les hyponatrémies les plus fréquentes. Elles sont également appelées hyponatrémies de « déplétion » car leurs étiologies entraînent une déplétion hydrosodée par voie digestive, cutanée ou rénale. Cette déplétion hydrosodée, le plus souvent hypotonique (moins de sodium que d’eau) devrait entraîner une hypernatrémie, mais l’hypovolémie qu’elle induit est responsable d’une sécrétion d’ADH responsable de l’hyponatrémie hypotonique.
Les étiologies de ces hyponatrémies sont classiquement séparées en causes rénales et extrarénales que l’interrogatoire et l’examen clinique permettent rapidement de différencier. Le niveau de la natriurèse (inférieur à 20 mmoles/L pour les étiologies extrarénales) permet au besoin de confirmer cette distinction.
Les pertes extra rénales sont représentées par les pertes digestives (vomissements, diarrhées, 3ème secteur digestif en cas d’occlusion…) et les pertes cutanées (brûlures, syndrome de Lyell..) dont le diagnostic est évident.
Les étiologies des pertes rénales sont plus variées et de diagnostic moins aisé :
La correction des hyponatrémies hypotoniques nécessitent une compensation hydrosodée (sérum salé, sérum glucosé avec chlorure de sodium) et potassique (si besoin) avec cependant deux remarques importantes :
Avec œdèmes déclive, épanchements séreux, œdème pulmonaire, appelées également hyponatrémie par « inflation ».
Trois défaillances d’organes sont concernées par cette variante d’hyponatrémie hypotonique : le cœur (insuffisance cardiaque congestive), le foie (cirrhose décompensée) et le rein (syndrome néphrotique).
L’hypovolémie relative ou efficace que l’on observe lors de ces 3 défaillances est responsable d’une double stimulation :
Le traitement symptomatique de cette forme d’hyponatrémie associe la restriction hydrosodée à la correction de l’hypovolémie efficace (inotropes si insuffisance cardiaque) ou relative (remplissage par albumine en cas de syndrome néphrotique ou cirrhose décompensée). L’adjonction de diurétiques (furosémide et anti aldostérone) sera secondairement envisagée.
A ce cadre, peuvent être associés les hyponatrémies hypotoniques observées au cours d’insuffisances rénales aigues ou chroniques avancées où le rein a perdu une grande part de ses capacités de dilution des urines et quand les patients s’écartent de leur régime en ingérant une quantité d’eau (hypotonique) supérieure aux possibilités d’élimination rénale. Le traitement passe par une réduction des apports afin de négativer le bilan hydrique et éventuellement l’épuration extrarénale en cas de surcharge menaçante (œdème pulmonaire ou cérébral).
Les hypothyroïdies sont également une étiologie possible de ces hyponatrémies hypotoniques : on y incrimine la baisse du débit cardiaque et ses conséquences sur la réabsorption sodée, la sécrétion d’ADH et l’altération de l’hémodynamique intra rénale. Le traitement étiologique (hormones thyroïdiennes) associé à la restriction hydrosodée constitue le traitement des hyponatrémies myxœdémateuses.
Elles sont le fait d’un bilan d’eau pure positif soit par boissons excessives soit par sécrétion (ou effet) ADH accru du fait de certaines pathologies ou de la prise d’autres médicaments. L’abus d’ingestion d’eau ou de boissons hypotoniques peut entraîner une hyponatrémie par dilution, sans modification significative du volume d’eau extracellulaire, quand les volumes ingérés sont supérieurs aux capacités maximales d’élimination rénales (15 L chez le sujet normal, 3 à 4 L chez les sujets dénutris, cachectiques…). Cette ingestion abusive de boissons (potomanie) relève habituellement d’un trouble psychiatrique sévère comme la schizophrénie par exemple. Elle est également décrite après ingestion de fortes quantités de bière chez les dénutris.
Des médicaments à effets ADH, potentialisant ou stimulant sa sécrétion, peuvent engendrer une hyponatrémie hypotonique ; il en est de même d’un grand nombre d’affections cancéreuses en particulier par le biais d’une sécrétion inappropriée d’ADH. Leur responsabilité ne sera envisagée qu’après avoir écarté les autres causes d’hyponatrémie hypotonique.
Le traitement symptomatique de ces formes d’hyponatrémie consiste à restreindre les apports d’eau et/ou favoriser son élimination par des diurétiques en compensant les pertes sodées associées (apport de sel).
(Sécrétion, potentialisation, effet like)
o Traumatismes crâniens
o Infections cérébro-méningées
o AVC
o Tumeurs cérébrales
o Hydrocéphalie
o Syndrome de Guillain Barré
o Sclérose en plaque
o Porphyries
o Infections : tuberculose, pneumopathies virales, bactériennes ou parasitaires aspergillose, pneumocystis carini.
o Asthme aigu
o Pneumothorax
o Ventilation mécanique
o Affections néoplasiques
o Carcinomes : bronchiques, digestifs, vésicaux, prostatiques, ORL
o Mésothéliome, thymome
o Lymphome, Hodgkin
o Antidépresseurs : imipraminiques (amitriptyline)
o Sérotoninergiques (fluoxétine, paroxétinol, Sertaline)
o Neuroleptiques : halopéridol, risperidone
o Antiépileptiques : carbamazépine
o Antiparkinsoniens : bromocriptine
o Anticancéreux : vincristine, Vinblastine, cyclophosphamide
o Analogues ADH : desmopressine, terlipressine
o Divers : clofibrate, AINS, thiazidiques, hypoglycémiants : chlorpropamide, tolbutamide
Lisez cet article en PDF : Téléchargez le cours hyponatrémie
Lisez aussi notre article : Que faire aux urgences devant une hyponatrémie
© Pr S. Bouchoucha - efurgences.net
Pr Mounir Grira (neurologie)
AIT : "Épisode bref de dysfonction neurologique dû à une ischémie focale cérébrale ou rétinienne, dont les symptômes cliniques durent typiquement moins d’une heure, sans preuve d’infarctus aigu".
L’AIT est une urgence diagnostique et thérapeutique.
Le risque précoce d’AVC après un AIT est élevé. Il est possible d’identifier, par un score simple, des patients à haut ou faible risque.
Le bilan étiologique doit être réalisé au plus vite afin d’adapter les mesures de prévention.
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