Traumatisme crânien : conduite pratique

Détails: efurgences; Traumatologie; Création : 12 décembre 2025

Traumatologie

Pathologie accidentelle fréquente, le traumatisme crânien (TC) ou traumatisme crânio-encéphalique (TCE) est toujours une cause importantede de mortalité et d'handicap, essentiellement dans les accidents de circulation chez l’enfant et le sujet âgé. Plusieurs travaux scientifiques internationaux ont contribué à comprendre la physiopathologie et à proposer des recommandations pratiques. La question que pose souvent l'urgentiste : que faire devant un TC ? faut il demander toujours un scanner ou non ?

Pour l'histoire : c'est en 1987 que Master (1) a défini trois groupes à risques de lésions intracrâniennes et a démontré que la radiographie du crâne n'a aucun intérêt sauf des cas particuliers. Depuis les années 90, et avec la disponibilité des TDM partout, plusieurs études ont contribué à expliquer la physiopathologie, les facteurs de gravité et ont proposé des recommandations pour mieux prendre en charge le traumatisme crânien dans les premières heures.

1. Comment évaluer la gravité d'un traumatisme crânien ?

1. Les données de l’anamnèse concernant les antécédents, les traitements en cours (anticoagulants ?), une éventuelle intoxication alcoolique, les circonstances de l’accidents* et notion de perte de conscience initiale (PCI) ou d’amnésie. L’heure de début des vomissement ou de la céphalée.

(*) Le mécanisme lésionnel est sévère lorsque :

Accident de circulation : si passager éjecté du véhicule, si décès d’un autre passager, si tonneaux du véhicule, si victime piéton ou cycliste non casquée
Chute d’une hauteur > 0,9 m si enfant < 2 ans ou > 1,5 m si enfant >= 2 ans
TC par objet à forte cinétique

2. Les troubles de la conscience : le Glasgow Coma Score (GCS) est un critère prédictif de mortalité fiable à condition de respecter la bonne technique. Il est donc très important de l’estimer précisément, notamment avant la sédation du patient. Le score inférieur ou égal à 8 indique que le traumatisme est grave.

Classification	GCS	Définition
Léger	13–15	commotion cérébrale ± symptômes isolés
Modéré	9–12	Altération neurologique significative
Grave	≤8	Coma ou menace vitale

3. L’état des pupilles : une mydriase aréactive oriente vers la compression du IIIème nerf crânien lors d’un engagement cérébral temporal.

4. La recherche de signes de localisation : rechercher une asymétrie de la motricité des membres.

5. Examen clinique complet et en particulier les signes respiratoires et hémodynamiques.

6. Recherche d’autres lésions (rachis, thorax, abdomen, …)

2. Check-list de décision clinique

Objectif : identifier les patients nécessitant un scanner cérébral en urgence et éviter les examens inutiles.
Les règles PECARN (Pediatric Emergency Care Applied Research Network) et Canadian CT Head Rule sont des outils d’aide à la décision, pas des substituts au jugement clinique.

PECARN – aide décisionnelle rapide (enfant, GCS 14–15)

👶 < 2 ans - Scanner si :

GCS < 15
Altération mentale
Fracture crânienne palpable

Scanner OU surveillance ≥ 6 h SI :

PC ≥ 5 s
Hématome scalpien non frontal
Mécanisme sévère*
Comportement anormal (parents)

Sinon → pas de scanner

🧒 ≥ 2 ans - Scanner si :

GCS < 15
Altération mentale
Signes fracture base du crâne

Scanner OU surveiller ≥ 6 h si :

Perte de connaissance
Vomissements répétés
Céphalées sévères
Mécanisme sévère*

Sinon → pas de scanner

⚠️ Mécanisme sévère

< 2 ans : chute > 0,9 m, AVP, impact violent
≥ 2 ans : chute > 1,5 m, AVP avec éjection, piéton percuté

❗ Règle d’or : Toute aggravation clinique → scanner immédiat, même si PECARN négatif.

Canadian CT head rule (adulte)

Applicable SI :

Traumatisme crânien avec perte de connaissance, amnésie ou désorientation
GCS 13–15
Âge ≥ 16 ans

🔴 SCANNER IMMÉDIAT SI ≥ 1 CRITÈRE

GCS < 15 à 2 h post-trauma
Suspicion fracture ouverte / enfoncée
Signes fracture base du crâne
≥ 2 vomissements
Âge ≥ 65 ans

🟠 SCANNER RECOMMANDÉ SI ≥ 1 CRITÈRE

Amnésie rétrograde > 30 min
Mécanisme dangereux*

🟢 PAS DE SCANNER

Aucun critère ci-dessus
Examen neurologique normal
Surveillance fiable possible

⚠️ Mécanisme dangereux

Piéton percuté
Éjection du véhicule
Chute > 1 m ou > 5 marches

❗ Règle d’or : Toute aggravation secondaire → scanner immédiat, quelle que soit la règle.

🚨 Attention (hors règle) : Scanner à discuter même si négatif :

Anticoagulants / AOD
Double antiagrégation
Alcoolisation / intoxication, éthylisme
Crise convulsive post-traumatique

3. Prise en charge des traumatismes crâniens graves :

Lorsque le Glasgow Coma score est inférieur ou égal à 8 on considère que le TC est grave. Les Agressions cérébrales secondaires d’origine systémique (ACSOS) doivent être recherchées et traitées précocement :

ACSOS	Seuil critique	Mécanisme délétère	Conduite recommandée
Hypoxie	SpO₂ < 90 %	Ischémie cérébrale, œdème	O₂ haut débit, intubation si GCS ≤ 8
Hypotension	PAS < 90 mmHg	↓ PPC, ischémie	Remplissage, vasopresseurs
Hypercapnie	PaCO₂ > 45 mmHg	Vasodilatation → ↑ PIC	Ventilation contrôlée
Hypocapnie excessive	PaCO₂ < 30 mmHg	Vasoconstriction → ischémie	Éviter hyperventilation prolongée
Anémie	Hb < 7–8 g/dL	↓ transport O₂	Transfusion si nécessaire
Hyperglycémie	> 10 mmol/L (> 180 mg/dL)	Stress oxydatif	Insulinothérapie prudente
Hypoglycémie	< 3 mmol/L	Souffrance neuronale	Correction immédiate
Hyperthermie	> 38–38,5 °C	↑ métabolisme cérébral	Antipyrétiques, refroidissement
Hyponatrémie	< 130 mmol/L	Œdème cérébral	Correction progressive
Hypernatrémie	> 155 mmol/L	Déshydratation neuronale	Réhydratation contrôlée
Convulsions	Toute crise	↑ consommation O₂	Benzodiazépines ± antiépileptiques
Infection	Fièvre, sepsis	Inflammation cérébrale	ATB précoce
Douleur / agitation	Clinique	↑ PIC via stress	Sédation, analgésie

Lutter contre l’hypoxie : intubation trachéale avec une induction anesthésique à séquence rapide, ventilation mécanique, maintenir la SpO2 > 90%. Un relais par une sédation continue est nécessaire, associant habituellement morphinique et benzodiazépine.

Contrôler l’état hémodynamique: Remplissage rapide (20 ml/kg en 15 minutes, à renouveler si nécessaire), avec du sérum salé isotonique en 1ère intention. Les solutés hypotoniques (Ringer lactate, sérum glucosé isotonique 5%) sont contre-indiqués, ils favorisent l’œdème cérébral.

Le traitement de l’hypertension intracrânienne par le Mannitol (0,25 à 1 g/kg soit 1,25 à 5 ml/kg de mannitol à 20 % en 20 minutes).

Maintenir une température normale.

Hospitalisation d’urgence dans un centre à plateau technique adéquat (scanner, neurochirurgie et réanimation)

À RETENIR :

Tout traumatisé du crâne doit être examiné en urgence par un médecin.
La pression intracrânienne chez l’enfant s’élève plus rapidement que chez l’adulte.
Les lésions primaires observées chez l’enfant sont particulières : les hématomes intracrâniens (extra ou sous-duraux, intra parenchymateux) sont moins fréquents que chez l’adulte. À l’inverse, l’œdème cérébral diffus avec lésions axonales diffuses est extrêmement fréquent (diagnostic parfois difficile au scanner)
Une plaie du scalpe expose à l’hypovolémie et à l’anémie, surtout chez l’enfant, elle doit être suturée rapidement.

Traumatisme crânien scanner

RÉFÉRENCES:

Michele Ahmed Antonio Karaboue : Traumatic Brain Injury as a Public Health Issue: Epidemiology, Prognostic Factors and Useful Data from Forensic Practice. Healthcare 2024, 12(22), 2266; doi.org/10.3390/healthcare12222266
Canadian Paediatric Society : Management of the paediatric patient with acute head trauma. Site CPS
American College of Emergency : Clinical Policy: Critical Issues in the Management of Adult Patients Presenting to the Emergency Department With Mild Traumatic Brain Injury. Ann Emerg Med. 2023 May;81(5):e63–e105. doi: 10.1016/j.annemergmed.2023.01.014
Sara Alsuwais & al. : An update on paediatric traumatic brain injury in the emergency department: a narrative review. Eur J Pediatr. 2025 Aug 2;184(8):523. doi: 10.1007/s00431-025-06345-9
GFRUP et SFMU : Actualisation des recommandations pour la prise en charge du traumatisme crânien léger de l’enfant (2014) (voir notre article / consensus)