_{Les plaies de la main représentent un motif fréquent de consultation en salle d’urgence. Bien que souvent perçues comme bénignes en raison de leur taille parfois modeste, elles exposent à un risque élevé de séquelles fonctionnelles en raison de la richesse anatomique et de la superficialité des structures nobles de la main. Tendons, nerfs, vaisseaux et articulations sont fréquemment impliqués, parfois de manière occulte. La qualité de la prise en charge initiale conditionne le pronostic fonctionnel à long terme.}

_{1. Anatomie fonctionnelle et implications cliniques}

_{La main est une structure anatomique complexe composée de plans superficiels et profonds étroitement intriqués. Les tendons fléchisseurs cheminent sur la face palmaire dans des gaines synoviales, accompagnés des nerfs et artères digitales. Les tendons extenseurs, plus superficiels, sont exposés sur la face dorsale. Les nerfs digitaux assurent la sensibilité pulpaire, essentielle à la fonction fine, tandis que les articulations métacarpo-phalangiennes et interphalangiennes sont proches de la surface cutanée.}

_{Certaines zones sont particulièrement à risque, notamment la paume, les plis de flexion, les bords latéraux des doigts et le pouce, dont la valeur fonctionnelle est majeure. Toute plaie dans ces régions doit être considérée comme potentiellement grave.}

_{2. Examen clinique aux urgences}

_{L’examen clinique constitue l’étape centrale de la prise en charge et doit idéalement être réalisé avant toute anesthésie locale. Il comprend une inspection soigneuse de la plaie (localisation, profondeur, souillure), un examen vasculaire (coloration, temps de recoloration capillaire), neurologique (sensibilité pulpaire de chaque doigt) et tendineux (mobilité active contre résistance).}

_{Il est essentiel de souligner qu’une mobilité conservée n’exclut pas une section tendineuse partielle. De même, une plaie punctiforme peut masquer une atteinte profonde significative.}

Indications d’imagerie :

• Plaie profonde
• Corps étranger : verre / métal (le verre est opaque aux RX !)
• Lésion osseuses : morsure, écrasement, douleur osseuse
• Suspicion articulaire

_{3. Caractéristiques particulières selon le mécanisme lésionnel}

_{3.1 Plaies par objet tranchant}

_{Les plaies par couteau, verre ou tôle exposent à des sections franches ou partielles des tendons, nerfs et vaisseaux. Le piège principal réside dans les lésions partielles, responsables de déficits discrets initialement. Ces plaies nécessitent une exploration attentive sous anesthésie et une orientation spécialisée en cas de doute.}

_{3.2 Plaies par écrasement}

_{Les mécanismes d’écrasement (porte, machine, outil industriel) entraînent fréquemment des lésions tissulaires profondes avec un risque de nécrose secondaire, de fracture associée et de syndrome des loges digital. L’aspect initial peut être trompeur. Une radiographie est souvent indiquée, et la fermeture doit être prudente, voire différée.}

_{3.3 Plaies par morsure}

_{Les morsures, en particulier humaines, représentent une entité à haut risque infectieux. Elles sont souvent punctiformes mais peuvent atteindre les articulations et les gaines tendineuses. La suture primaire est contre-indiquée, et une antibiothérapie systématique est recommandée. La morsure humaine de la main (« fight bite ») constitue une urgence chirurgicale potentielle.}

_{3.4 Plaies par injection sous haute pression}

_{Les injections accidentelles de peinture, graisse ou solvants sous haute pression sont rares mais gravissimes. L’orifice cutané est minime, contrastant avec des lésions profondes extensives responsables de nécrose et d’ischémie. Elles imposent une prise en charge chirurgicale urgente.}

_{3.5 Plaies par arrachement ou avulsion}

_{Les plaies par arrachement entraînent une perte de substance cutanée et parfois une atteinte vasculaire. La suture sous tension est délétère. La conservation des tissus décollés et l’orientation vers un centre spécialisé sont essentielles.}

_{3.6 Plaies par brûlure}

_{Les brûlures thermiques ou chimiques de la main exposent à un œdème secondaire, une raideur articulaire et une atteinte tendineuse profonde. La profondeur réelle est parfois sous-estimée, notamment en cas de douleur paradoxalement faible.}

Mécanisme	Danger principal	Piège
Tranchant	Section nerf/tendon	Mobilité conservée
Écrasement	Nécrose secondaire	Aspect initial rassurant
Morsure	Infection	Plaie punctiforme
Haute pression	Amputation	Orifice minime
Arrachement	Perte tissulaire	Suture sous tension
Brûlure	Raideur	Sous-estimer profondeur

_{4. Principes thérapeutiques initiaux}

_{La prise en charge repose sur un lavage abondant, une exploration soigneuse, une évaluation du statut antitétanique et une immobilisation fonctionnelle. La suture est réservée aux plaies simples, propres, sans déficit neurovasculaire ni suspicion de lésion profonde. Toute incertitude justifie une abstention de fermeture et un avis spécialisé.}

Situation	Antibiotique
Morsure (humaine/animale)	Amox–ac clav
Plaie souillée profonde	Oui
Plaie articulaire	Oui
Plaie simple propre	❌ Non

✅ Suture possible aux urgences  si : Plaie simple - récente < 6–12 h - Non souillée - Pas de déficit neurovasculaire ou tendineux

❌ Ne PAS suturer, appeler le chirurgien  si : Morsure - Plaie infectée - Écrasement - Déficit sensitif ou moteur - Plaie articulaire - Plaie palmaire profonde douteuse

➡️ Tétanos toujours vérifier

• Rappel si vaccination  > 10 ans
• Ig si plaie à risque et statut inconnu

_Conclusion

_{La diversité des mécanismes lésionnels explique la variabilité des présentations cliniques des plaies de la main. Le mécanisme constitue un élément déterminant de gravité, parfois plus que l’aspect de la plaie elle-même. La principale difficulté pour l’urgentiste réside dans l’identification des lésions profondes occultes et dans la décision de fermeture ou d’orientation spécialisée. Une approche standardisée, reposant sur un examen clinique rigoureux et une connaissance des pièges spécifiques, permet de réduire le risque de séquelles fonctionnelles.}

_{Les plaies de la main doivent être considérées comme des urgences fonctionnelles. La reconnaissance des caractéristiques anatomocliniques et des particularités liées au mécanisme lésionnel est essentielle pour guider la prise en charge initiale. En cas de doute, l’abstention de suture et le recours précoce à un avis spécialisé constituent une attitude prudente et protectrice du pronostic fonctionnel.}

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