• L’imagerie ne doit pas être utilisée comme examen de dépistage en remplacement des examens de laboratoire.
• La PCR est l’examen diagnostic de référence.
• Un angioscanner est nécessaire lorsqu'on suspecte une embolie pulmonaire

Le test RT-PCR sur des écouvillonnages nasopharyngés reste l’outil diagnostique de référence de la maladie SARS Cov-2 (ou COVID-19).

L’apport de l’imagerie thoracique dans la prise en charge du COVID-19 réside principalement dans la détection précoce des lésions pulmonaires. La TDM thoracique offre une bonne sensibilité (97%) mais une spécificité très modeste. Les signes ne sont pas spécifiques et d’autres pneumopathies virales ou bactériennes peuvent se discuter. L’absence d’anomalies radiographiques ne permet pas d’exclure les porteurs asymptomatiques ou peu symptomatiques. La présomption clinique de COVID-19 est donc primordiale.

IMAGERIE TYPIQUE :

• Initialement : opacités nodulaires en verre dépoli de topographie périphérique et bilatérales, avec une atteinte pluri-lobaire essentiellement postérieure. [Le verre dépoli est défini comme une zone de parenchyme pulmonaire dont la densité est augmentée, sans pour autant effacer les vaisseaux pulmonaires. Il est dû à un remplissage partiel des lumières alvéolaires et/ou un épaississement des cloisons alvéolaires.]
• Évolution : condensation évoquant un aspect de pneumonie organisée,
• Formes plus sévères : verre dépoli extensif avec réticulations donnant l’aspect de "crazy-paving" ou "pavé fou".
• L’étendue des anomalies est à préciser : minime (< 10%), modéré (< 25%), étendu (< 50%) ou sévère (> 50%).

[Le crazy-paving ou "pavé fou" est un épaississement septal lobulaire avec un remplissage alvéolaire variable. Son nom vient de sa ressemblance avec des pavés irréguliers utilisés pour le revêtement des jardins].

 

 

QUELLES SONT LES INDICATIONS D'IMAGERIE ET QUEL TYPE D'EXAMEN RÉALISER (1):

1. Il n'y a pas de place pour la radiographie thoracique, si une imagerie est indiquée, il faut réaliser un scanner.
2. Chez des patients sans gravité clinique ni co-morbidités, pour lesquels il existe une hésitation diagnostique entre pneumopathie bactérienne ou bien atteinte Covid-19, les arguments cliniques (foyer auscultatoire, douleur thoracique) et biologiques (hyperleucocytose) doivent prévaloir, et une PCR peut être indiquée en cas de fièvre résistant à l'antibiothérapie, plutôt que la prescription d'une imagerie.
3. Il n'y a actuellement pas d'indication à réaliser un scanner thoracique à des fins de dépistage chez des patients sans signes de gravité et sans comorbidités.
4. La réalisation d'un scanner thoracique sans injection en coupes fines est actuellement indiquée chez les patients ayant un diagnostic suspecté ou confirmé et des signes de gravité clinique (dyspnée, désaturation...) initiaux ou secondaires relevant d'une prise en charge hospitalière. Elle peut également se concevoir chez des patients suspects avec co morbidités, en attente des résultats de PCR, ou bien en première ligne si les délais et disponibilité de PCR deviennent limitants, ce qui semble se profiler.
5. Chez les patients Covid-19 positifs en soins intensifs et réanimation, présentant une aggravation, l'examen tomodensitométrique doit rechercher une aggravation des lésions avec évolution vers un tableau de SDRA, mais également un pneumothorax sous ventilation ou bien une complication thrombo-embolique et doit donc être réalisé avec injection.

(1) Référence : Actualisation des recommandations d’imagerie thoracique dans la pneumonie COVID-19, Société française de radiologie, 09 novembre 2020

PLACE DU SCANNER THORACIQUE (2):
INDICATIONS :
➔ En cas de mauvaise tolérance respiratoire (dyspnée, désaturation ou hypoxémie) relevant d’une prise en charge hospitalière, chez un patient rt-PCR+ ou suspect pour évaluer l’étendue de l’atteinte pulmonaire et avoir un examen de référence.
➔ Lors du bilan initial, il n’y a pas de justification à injecter systématiquement le scanner thoracique. Réaliser un scanner thoracique avec injection si les D-dimères sont très élevées ou en cas de discordance entre l’étendue lésionnelle et le retentissement clinique.
➔ Réaliser un scanner thoracique avec injection en cas d’aggravation respiratoire secondaire, afin de rechercher une embolie pulmonaire.
➔ Réaliser un scanner thoracique sans injection à 3 semaines - un mois peut être indiqué pour une réévaluation en cas d’atteinte parenchymateuse initialement sévère.
➔ Réaliser un scanner thoracique sans injection à distance (3-6 mois) pour évaluer les éventuelles lésions résiduelles, en cas d’atteinte initialement sévère ou si des symptômes respiratoires persistent.

NON INDICATIONS :
➔ Une PCR+ ou une sérologie positive sans symptôme respiratoire n’est pas une indication de scanner thoracique.
➔ Ne pas réaliser un scanner thoracique à des fins de dépistage du COVID-19 chez des patients sans signes de gravité.
➔ Ne pas réaliser une radiographie du thorax à des fins de diagnostic du COVID-19.
➔ Ne pas réaliser une échographie thoracique à des fins de diagnostic du COVID-19.

(2) Référence : Réponses rapides dans le cadre de la COVID-19 - Place du scanner thoracique, Has-Santé 27 juin 2020

POUR EN SAVOIR PLUS :

• La RSNA traite actuellement des cas de nouveau coronavirus 2019 (COVID-19) évalués par des pairs afin de fournir à la communauté mondiale de la radiologie une ressource de diagnostic gratuite pour aider à contrôler cette épidémie et à fournir à plus de patients les soins dont ils ont besoin. Site Radiological Society of North America RSNA (inscription gratuite).
• Prise en charge de premier recours des patients suspectés de Covid-19 (PDF) - HAS-santé mise à jour 9 mars 2021

Mise à jour Juillet 2021 - Synthèse par efurgences