En dehors de l'intubation d'un patient en arrêt cardiaque, qui ne nécessite pas de sédation, toutes les autres indications de l'intubation trachéale justifient à priori une sédation accompagnée ou non d'une analgésie.
L'utilisation des produits anesthésiques lors de l'intubation trachéale a pour but de faciliter le geste et d'assurer le confort du patient. Elle ne doit pas aggraver l'état cardiorespiratoire antérieur et être rapidement réversible pour restaurer une ventilation efficace en cas de difficulté d'intubation. De même, le risque d'inhalation bronchique doit être minimisé au cours de la procédure et ce d'autant que les patients doivent être considérés comme ayant un estomac plein.
Ces produits ne doivent être administrés que par des médecins spécialisés en anesthésie réanimation ou en médecine d'urgence familiarisés avec l'utilisation des anesthésiques et disposant de tout le matériel de réanimation nécessaire.
L'intubation à séquence rapide (ISR) ou crash induction est la méthode recommandée en médecine d’urgence, elle consiste en l'administration intraveineuse d'un hypnotique d'action rapide et d'un curare dépolarisant de courte durée d'action. Cette induction anesthésique doit être associée à la manœuvre de Sellick (compression du cartilage cricoïde) afin d'éviter tout risque de régurgitation.
| LE PROTOCOLE D’INTUBATION À SÉQUENCE RAPIDE ISR [SFAR 2010][1] |
| • Équipement prêt à l'emploi et vérifié • Matériel de ventilation et d'aspiration immédiatement disponible • Monitorage cardiovasculaire, oxymétrie (SpO2) et capnographie (EtCO2) • Voie veineuse et remplissage vasculaire préalable si nécessaire • Éphédrine* (30 mg dilué dans 10 ml) prête à l’emploi • Techniques d’intubation difficile immédiatement disponibles • Pré oxygénation en FIO2 = 1 (durée : 3 minutes) • Sédation dans le cadre d'une ISR : – Étomidate (HYPNOMIDATE®) : 0,3 à 0,5 mg/kg IVL – Ou Kétamine (KÉTALAR®) : 2 à 3 mg/kg IVL – immédiatement suivi par de la Succinylcholine (CÉLOCURINE®) : 1 mg/kg IVL • Pression cricoïdienne (hors contre-indication) débutée dès la perte de conscience et maintenu jusqu’à la vérification de la position endotrachéale de la sonde. Cette pression cricoïdienne doit être levée en cas de vomissement actif • Intubation endotrachéale par voie orale • Vérification de la position endotrachéale de la sonde par EtCO2 et de l'absence d'intubation sélective par l'auscultation • Vérification de la pression du ballonnet, au mieux avec un manomètre • La sédation en entretien doit débuter le plus rapidement possible |
| (*) ÉPHÉDRINE® Amp 30 mg/ml à diluer dans 10 ml (1 ml = 3 mg) : traitement de l'hypotension au cours de l'anesthésie générale, 3 à 6 mg en IV (0,1 à 0,2 mg/kg), à répéter après 15 min si besoin, avec remplissage vasculaire. |
Les autres médicaments utilisés pour l'intubation :
- Le Propofol peut, à dose élevée (2 à 3 mg/kg), permettre l'intubation sans adjonction de curare. Néanmoins, son retentissement hémodynamique (hypotension et bradycardie) en limite largement l'usage.
- Le Midazolam n'est pas supérieur à l'Étomidate et ses caractéristiques pharmacocinétiques et pharmacodynamiques n'en font pas un bon agent d'induction.
- Le Thiopental est à déconseiller en médecine d'urgence en raison de son retentissement hémodynamique. Il est réservé à l’induction des patients en état de mal convulsif.
La sédation et l'analgésie continues doivent être débutées le plus tôt possible après l'intubation. L'association Midazolam-Fentanyl est la plus utilisée en gardant à l'esprit les effets vasodilatateurs et hypotenseurs.
I. HYPNOTIQUES :
1. ÉTOMIDATE :
Inducteur et hypnotique de bonne tolérance cardiovasculaire, dépression respiratoire minime, il a un effet protecteur cérébral et réduction de la pression intracrânienne.
Délai d'action : 30 secondes, durée d'action brève (4 à 6 min).
| Étomidate HYPNOMIDATE® 20 mg/10 ml | Induction : 0,3 à 0,5 mg/kg (Adulte ±1 Amp) |
| Contre indication : Insf. surrénalienne - Contre indication relative : grossesse - Insuffisance hépatique | |
2. KÉTAMINE :
A des propriétés sédatives, amnésiques et analgésiques (brulé grave++), dépression respiratoire minime, bronchodilatateur (asthmatique++). Peut être utilisé dans l’intubation en association avec le Succinylcholine.
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Kétamine KÉTAMINE® 10 mg/ml - 25 mg/ml - 50 mg/ml |
Charge : 2 à 3 mg/kg Entretien : 1 - 5 mg/kg/h Analgésie : 0,25 à 0,5 mg/kg/h |
| Contre indications : HTA, angor, IDM récent, hémorragie ou tumeur cérébrale, pré éclampsie, éclampsie, plaie oculaire. | |
3. MIDAZOLAM :
Benzodiazépine de demi-vie courte. Sédatif, hypno-inducteur, anxiolytique, myorelaxant, anticonvulsivant. Durée d’action : narcose 10 min, sédation 1-2 H
| Midazolam HYPNOVEL® 1 mg/ml - 5 mg/ml | Induction : 0,1 – 0,2 mg/kg Sédation : 0,02 – 0,3 mg/kg/h |
| Contre indications : myasthénie, intoxication par les benzodiazépines, insuffisance hépatique | |
L'antidote des benzodiazépines est : Flumazenil (Anexate®) par bolus répétés de 0,2 mg.
4. PROPOFOL :
Hypnotique barbiturique. Induction et entretien de l'anesthésie générale chez l'adulte et l'enfant de plus de 3 ans. Sédation pour des procédures diagnostiques et chirurgicales de courte durée chez l'adulte et l'enfant de plus de 3 ans. Sédation des patients ventilés de plus de 16 ans en unité de soins intensifs. Peut être utilisé pour pratiquer un CEE ou une réduction de luxation de l'épaule par exemple. Il a un délai bref et une durée d’action de 5 à 10 minutes.
Effets Indésirables : Hypotension, Dépression respiratoire.
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Propofol DIPRIVAN® 10 mg/ml - 20 mg/ml |
Induction : 1,5 à 2,5 mg/kg Entretien : 6 à 12 mg/kg/h |
| Contre indications : hypotension artérielle, allergie à l’huile de soja, grossesse et allaitement | |
II. CURARES :
Les curares agissent en bloquant la transmission synaptique neuromusculaire et en entrainant une myorelaxation. Ils sont des compléments de la sédation et ne peuvent être utilisés qu'en association avec des hypnotiques, des benzodiazépines et/ou des morphinomimétiques. Toute curarisation implique une ventilation artificielle.
La curarisation facilite l'intubation endotrachéale à condition d'injecter une dose suffisante pour obtenir un relâchement musculaire complet et de n'intuber qu'après le délai nécessaire à l'installation de l'effet maximal du curare.
Effets indésirables communs : Paralysie respiratoire, bradycardie (à prévenir par l’atropine), libération d’histamine (hypotension, bronchospasme).
1. SUCCINYLCHOLINE (ou SUXAMÉTHONIUM) :
Curare dépolarisant, agit comme l'acétylcholine en se fixant sur ses récepteurs et en les activant.
Effets indésirables : allergie, hyperkaliémie, bradycardie, troubles du rythme, hyperthermie maligne et spasmes musculaires.
Délai d'action : 30 secondes à 1 min. Durée d'action : 5 à 10 min.
| Succinylcholine CÉLOCURINE® 100 mg/2 ml (50 mg/ml) |
Adulte : 1 mg/kg Enfant : 1,5 mg/kg |
| Contre indications : atteinte musculaire congénitale, hyperkaliémie (brûlures graves, rhabdomyolyse traumatique), déficit congénital en cholinestérases plasmatiques, antécédents personnels ou familiaux d'hyperthermie maligne. | |
2. CURARES NON DÉPOLARISANTS :
Ils n’ont pas les contre-indications du Succinylcholine et peuvent être utilisés pour l’intubation mais la durée d’action est longue (environ 50 min).
Antidote : Sugammadex (BRIDION® 100 mg/ml).
| Rocuronium ESMERON® 10 mg/ml | Intubation : 1,2 mg/kg |
| Bromure De Vécuronium NORCURON® 10 mg | Intubation : 0,08 à 0,10 mg/Kg |
| Bésilate De Cisatracurium CISATREX® NIMBEX® 2 mg/ml et 5 mg/ml | Intubation : 0,15 mg/Kg |
III. MORPHINIQUES :
Médicaments de référence pour le traitement de douleur chez les patients intubés en ventilation contrôlée.
| Fentanyl FENTANYL® | 500 μg/10 ml - 100 μg/2 ml | Charge IVL : 2 à 3 µg/kg Entretien : 1 à 5 µg/kg/h |
Éffets indésirables : Hypotension artérielle, bradycardie, bradypnée, nausées, vomissements.
| PSE ml/H - FENTANYL dilution 500 µg / 50 ml NaCl 0,9% (1 ml = 10 µg) | ||||
| Dose / Poids | 40 Kg | 60 Kg | 80 Kg | 100 Kg |
| 1 µg/kg/H |
4 | 6 | 8 | 10 |
| 2 µg/kg/H |
8 | 12 | 16 | 20 |
| 3 µg/kg/H | 12 | 18 | 24 | 30 |
AUTRES MORPHINIQUES :
| Remifentanil ULTIVA® 1 mg/1 ml - 2 mg/5 ml - 5 mg/10 ml | Dose de charge : non indiquée Entretien : 0,05 à 0,25 µg/kg/min |
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Sufentanil SUFENTA® 250 μg/5 ml - 50 μg/10 ml - 10 μg/2 ml Beaucoup plus puissant, moins histaminolibérateur |
Dose de charge : 0,1 à 0,2 µg/kg Entretien : 0,1 à 0,5 µg/kg/h |
Références :
SFAR- SFMU : Recommandations formalisées d’experts 2010, sédation et analgésie en structure d’urgence. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 29 (2010) 934–949
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