Les Fibrinolytiques (ou Thrombolytiques) ont comme mode d’action commun la conversion du plasminogène inactif en plasmine qui a la propriété de lyser la fibrine du thrombus.
LES INDICATIONS DE THROMBOLYSE :
- L’infarctus du myocarde (SCA ST+) récent (une intervention dans les trois premières heures est souhaitable). Non indiquée Si une intervention coronarienne percutanée (ICP) primaire est planifiée dans l'heure.
- L’embolie pulmonaire (EP) AVEC instabilité hémodynamique.
- Accidents vasculaires cérébraux ischémiques AVC aigus après confirmation par IRM ou TDM.
EFFETS INDÉSIRABLES COMMUNS :
Le risque majeur des traitements thrombolytiques est l'hémorragie, en particulier les hémorragies cérébrales.
La thrombolyse peut entraîner des arythmies liées à la reperfusion coronaire. Ces arythmies de reperfusion peuvent entraîner un arrêt cardiaque, menacer le pronostic vital et nécessiter l’utilisation de traitements antiarythmiques classiques.
1. STREPTOKINASE :
Découverte par hasard en 1933, la streptokinase a révolutionné le pronostic de l’IDM en 1988 avant d’être détrônée plus tard par les nouvelles générations de fibrinolytiques.
Activateur indirect de la formation de plasmine. C’est une protéine produite par le streptocoque ß-hémolytique et pouvant susciter la formation d'anticorps réduisant l'efficacité d'une nouvelle administration.
La Streptokinase peut provoquer des manifestations allergiques ou un choc anaphylactique. Elle est précédée d’une injection IV de 100 mg d’hémisuccinate d’hydrocortisone.
Streptokinase |
STREPTOKINASE® | Amp = 1.500.000 UI |
Dose : 1.500.000 UI en 45 min. quelque soit le poids - Dilution de 1 Amp dans 50 ml NaCl ou SG 5%, PSE vitesse 65 ml/h. |
2. ALTÉPLASE (t-PA) :
Favorise la transformation du plasminogène lié à la fibrine en plasmine (effet localisé au caillot). Rapidement métabolisé, la demi-vie plasmatique est de 5 minutes.
Altéplase (t-pa) | ACTILYSE® | Flacon = 50 mg / 50 ml |
- SCA ST+
- [Schéma 90 min : 15 mg – 50 mg puis 35 mg pour un poids > 65 kg] : 15 mg en bolus IVD, puis 0,75 mg/kg en 30 minutes à la seringue électrique (sans dépasser 50 mg), suivi de 0,50 mg/kg en 60 minutes (sans dépasser 35 mg).
- [Schéma 3 heures : destiné aux patients chez qui le traitement peut être débuté entre 6 et 12 heures après l'apparition des symptômes, à condition que l'indication soit évidente].
- Embolie pulmonaire massive avec instabilité hémodynamique : 10 mg en IVL puis 90 mg en perfusion durant 2 heures.
- AVC ischémique (après TDM), thrombolyse dans un délai de 4h30 : 0,9 mg/kg en tout dont le 1/10 en IVL et le reste à perfuser en 1 heure (maximum 90 mg).
Contre-indications : voir tableaux suivant.
TÉNECTÉPLASE (TNKase) :
Indiqué dans le SCA ST-plus. Il a par rapport à la t-Pa endogène, une plus grande affinité pour la fibrine du caillot et une plus grande résistance à l'inactivation par l'inhibiteur endogène (fibrinospécifique).
Dose : 6000 à 10.000 U selon le poids - En Bolus intraveineux unique sans nécessité de perfusion, ce qui facilite son utilisation en urgence.
Ténectéplase MÉTALYSE® - Flacon 10.000 unités/10 ml (1 ml = 1000 U) | |||||
Poids en kg | <60 | 60-70 | 70-80 | 80-90 | >90 |
Dose en ml | 6 ml |
7 ml | 8 ml | 9 ml | 10 ml |
Dose en mg | 30 mg | 35 mg | 40 mg | 45 mg | 50 mg |
- Âge > 75 ans : pas de modification de la dose mais prudence à cause du risque de saignement.
- Âge < 18 ans : non recommandé.
CONTRE INDICATIONS DU TRAITEMENT FIBRINOLYTIQUE :
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CONTRE-INDICATIONS DE L’ALTÉPLASE (ACTILYSE®) DANS LES AVC ISCHÉMIQUES :
HAS : Contre-indications de l’altéplase retenues dans l’AMM de l’ACTILYSE®. Mai 2009. | |
Tous les cas associés à un risque hémorragique élevé, et en plus :
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