La migraine est une maladie neuro-vasculaire fréquente. Elle se manifeste par une douleur unilatérale pulsatile, survenant par crises de durée variable allant de 4 à 72 heures, avec nausées ou vomissements, photophobie (intolérance à la lumière) et phonophobie (intolérance aux bruits). Elle s’aggrave avec l’effort physique.
La douleur typique est localisée dans les régions frontale, orbitaire, temporale et occipitale. Elle implique fréquemment le cou et le visage.
Le diagnostic reste avant tout clinique et nécessite rarement des examens complémentaires.
Chez 20 à 30% des migraineux, la céphalée est précédée ou s’accompagne d’une aura qui est un trouble neurologique transitoire entièrement réversible. Les auras typiques comportent des troubles visuels, sensitifs, du langage et/ou de la parole, ou bien encore des troubles moteurs. Le risque d’accident vasculaire ischémique est important lorsque l’aura est associée à la migraine.
| AURA : taches noires ou lignes brisées dans le champ de vision, troubles sensoriels, vertiges ou perte d’équilibre, engourdissement, fourmillement, distorsion du champ de vision. La durée habituelle est de 5 minutes à 1 heure mais peut varier. |
La migraine touche tous les âges et plus particulièrement les adultes avec un pic entre 35 et 39 ans. Les crises débutent avant 40 ans dans 90% des cas.
Chez l'enfant et l'adolescent : les crises sont plus courtes, la céphalée est plus souvent bilatérale, les troubles digestifs sont plus sévères, avec des douleurs abdominales et une pâleur inaugurale fréquente.
1. Diagnostic positif de la migraine (ICHD-3 simplifié)
Critères cliniques de migraine sans aura
≥ 5 crises répondant à :
- durée : 4–72 heures
- ≥ 2 caractéristiques : Unilatérale, Pulsatile, Intensité modérée à sévère, Aggravée par l’activité physique
- ≥ 1 symptôme associé : Nausées/vomissements, Photophobie ou phonophobie
Migraine avec aura
- Symptômes neurologiques focaux réversibles (visuels le plus souvent)
- Installation progressive (≥ 5 min)
2. Diagnostics différentiels
| Diagnostic | Arguments en faveur | Différences clés |
| Céphalée de tension | Douleur bilatérale, non pulsatile | Absence de nausées |
| Algie vasculaire de la face | Douleur orbitale intense | Crises courtes + signes autonomiques |
| Céphalée médicamenteuse | Prise fréquente d’antalgiques | >15 jours/mois |
| Hémorragie méningée | Début brutal | Urgence vitale |
| Tumeur cérébrale | Céphalées progressives | Signes neurologiques associés |
| Hypertension intracrânienne | Céphalée matinale | Vomissements en jet |
3. Prise en charge thérapeutique
3.1 Traitement de la crise (aigu)
* Traitements non spécifiques
Indiqués dans les crises légères à modérées :
- Paracétamol : 1 g (3 fois/jour)
- Ibuprofène : 400–800 mg/jour
- Diclofénac : 50–150 mg/jour
- Naproxène : 500–1000 mg/jiur
→ Efficacité chez 40–50 % des patients
- L’utilisation régulière de Paracétmol, d'Aspirine et d'AINS ne devrait pas dépasser 14 jours par mois.
- Les médicaments combinés incluant de la caféine augmentent le risque de chronicisation de la migraine et leur utilisation ne doit pas dépasser 8 jours par mois.
- Les opioïdes ne sont pas recommandés pour traiter les crises de migraine car ils exacerbent les nausées, augmentent le risque de céphalées par surconsommation de médicaments et comportent un risque de mésusage et d'abus.
- La prescription des antiémétiques (Métoclopramide) par voie orale ou parentérale est proposée pour traiter les crises accompagnées de nausées ou de vomissements invalidants.
* Triptans (traitement spécifique)
Les triptans sont des agonistes des récepteurs 5-HT1B/5-HT1D. Ils agissent par un effet vasoconstricteur sur les vaisseaux crâniens et un effet inhibiteur de la libération de substances inflammatoires. Les triptans ne sont probablement pas efficaces lorsqu'ils sont administrés pendant l'aura et avant l'apparition de la céphalée. Sont indiqués si crise de migraine confirmée, modérée à sévère ou échec des AINS.
Exemples :
- Sumatriptan (Imigran®)
- PO : 50–100 mg
- SC : 6 mg
- Zolmitriptan (Zomig®)
- PO : 2,5–5 mg
- Rizatriptan (Maxalt®)
- PO : 10 mg
👉 Objectif : soulagement en < 2 heures
- Possibilité de 2e dose si récidive à 24 h
- Association AINS + triptan recommandée si réponse insuffisante
⚠️ Contre indications des triptans :
- HTA non contrôlée, cardiopathies ischémiques, accidents vasculaires cérébraux (AVC), syndrome de Wolff-Parkinson-White, insuffisance rénale ou hépatiques sévères.
- À éviter en présence de facteurs de risque ischémique (tabagisme, hyperlipidémie, diabète, hérédité).
- Déconseillés durant la grossesse et l’allaitement.
- Déconseillés si âge > 65 ans.
- Ne pas associer deux antimigraineux en même temps.
* Nouveaux traitements
- Antagonistes du CGRP (gépanes)
- Rimégépant (Nurtec ODT®, Vydura®)
- Dose : 75 mg per os (ODT)
- Ubrogépant (Ubrelvy®)
- Dose : 50–100 mg
👉 Haute efficacité + bonne tolérance
3.2 Traitement de fond (préventif)
Indications : ≥ 8 jours de migraine/mois - Migraine sévère ou handicapante
Le traitement préventif est indiqué seulement si les crises sont fréquentes et handicapantes.
En priorité, sont recommandés les Bêtabloquants ou en cas d'intolérance ou de contre-indication, le Topiramate. L'Amitriptyline, l'Oxétorone et le Pizotifène peuvent représenter une alternative pour certains patients en cas de contre-indication aux Bêtabloquants et au Topiramate.
La durée de traitement ne devra pas dépasser 6 mois, avec évaluation après 3 mois
* Traitements classiques
- Propranolol : 40–160 mg/j
- Métoprolol : 50–200 mg/j
- Topiramate : 50–100 mg/j
- Amitriptyline : 10–75 mg/j
* Anticorps anti-CGRP (révolution thérapeutique)
- Eptinézumab (Vyepti®) IV tous les 3 mois
- Érénumab (Aimovig®)
- Galcanézumab (Emgality®)
- Frémanézumab (Ajovy®)
👉 Réduction significative de la fréquence des crises
* Stratégie moderne
- 1ère ligne : bêta-bloquants
- 2e ligne : antiépileptiques
- 3e ligne : anti-CGRP
4. Approche non pharmacologique
- Éviction des facteurs déclenchants
- Hygiène du sommeil
- Gestion du stress
- Agenda des crises recommandé
5. Complications de la migaine
- Céphalée par abus médicamenteux
- Chronicisation (>15 jours/mois)
- Impact socio-professionnel majeur
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Lisez également notre article : Prise en charge des céphalées en urgence
BIBLIOGRAPHIE :
- ANNE DONNET, GENEVIEVE DEMARQUAY, ANNE DUCROS : Recommandations 2021 pour le diagnostic et la prise en charge de la migraine chez l'adulte : traitement des crises. Presse Médicale Formation 2022; 3, n°85, 404–411
- AURÉLIE MARISCAL & al : Céphalées et migraines. Actualités pharmaceutiques, Supplément préparateur au n°584 - 1e trimestre 2019, 20-22. doi.org/10.1016/j.actpha.2019.01.025
- DUCROS, S. DE GAALON, C. ROOS & al. : Revised guidelines of the French headache society for the diagnosis and management of migraine in adults. Part 2: Pharmacological treatment. Revue neurologique 177 (2021) 734 – 752
- MOISSET X. et al. : Recommandations pour la prise en charge d’une céphalée en urgence. Rev Neurol (Paris). 2018; 172: 350–60. doi.org/10.1016/j.douler.2018.01.001
- Céphalées et algies faciales, recommandations thérapeutiques. (site headache.ch)
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