La douleur abdominale aiguë est un motif fréquent de consultation aux urgences. La sémiologie et l'examen clinique orientent le plus souvent vers une pathologie précise. L’imagerie constitue un outil clé pour le diagnostic étiologique et la stratification de la gravité. Elle permet de confirmer les hypothèses cliniques, d’identifier les complications et d’orienter la prise en charge thérapeutique. Le choix de la modalité repose sur une approche intégrant le contexte clinique, le terrain et les risques liés aux examens, notamment en cas d’inj

1. Modalités d’imagerie et indications

1.1. Radiographie abdominale ASP

Aujourd’hui peu utilisée en routine, elle garde un intérêt limité dans la recherche de pneumopéritoine et les occlusions intestinales évidentes. Son faible rendement diagnostique a conduit à son remplacement progressif par la tomodensitométrie.

1.2. Échographie abdominale

L’échographie constitue l’examen de première intention chez l’enfant et la femme en âge de procréer. Elle est particulièrement indiquée dans :

• la cholécystite aiguë
• les pathologies gynécologiques
• l’appendicite (selon expertise)

Elle est non irradiant mais opérateur-dépendante.

1.3. Tomodensitométrie (TDM)

La TDM est l’examen de référence chez l’adulte en situation aiguë, notamment pour :

• appendicite compliquée
• diverticulite
• occlusion intestinale
• perforation digestive
• ischémie mésentérique

Elle offre une excellente sensibilité diagnostique et une évaluation globale rapide.

1.4. Imagerie par résonance magnétique (IRM)

L’IRM est indiquée en seconde intention ou dans des situations spécifiques : grossesse, exploration biliaire, doute diagnostique après échographie

Elle présente l’avantage d’être non irradiant, mais reste moins accessible en urgence.

2. Précautions liées aux produits de contraste

2.1. Fonction rénale

Pour un TDM (scanner) avec injection de produit de contraste iodé, une créatininémie récente (moins de 3 mois) est nécessaire. Selon les recommandations ESUR 10.0 et ACR 2024 :

• DFGe ≥ 60 mL/min/1,73 m² : aucun risque significatif
• DFGe 30–59 : risque faible à modéré → hydratation recommandée
• DFGe < 30 : éviter les produits iodés ou gadolinés sauf nécessité absolue

2.2. Produit de contraste iodé (TDM)

• Risque principal : néphropathie post-contraste (faible selon données récentes)
• Mesures : hydratation préalable, dose minimale efficace, éviter injections répétées.

Metformine (recommandations ACR 2024)

• DFGe ≥ 30 : pas d’arrêt systématique
• DFGe entre 30–59 ou situation à risque : arrêt le jour de l’examen + reprise après 48 h si fonction rénale stable
• DFGe < 30 : Contre-indication relative → éviter contraste iodé

2.3. Gadolinium (IRM)

• Risque : fibrose systémique néphrogénique (exceptionnelle)
• Éviter si DFGe < 30
• Privilégier agents macrocycliques (ESUR)

2.4. Réactions d’hypersensibilité

• Évaluer les antécédents allergiques
• Prémédication si nécessaire
• Surveillance adaptée

2.5. Situations particulières

• Grossesse : éviter TDM et gadolinium
• Allaitement : poursuite généralement possible
• Médicaments néphrotoxiques : prudence (AINS, IEC)

3. Stratégie d’imagerie recommandée

Selon le terrain

• Enfant / femme enceinte → échographie ± IRM
• Adulte → TDM en première intention si suspicion sévère

Selon la topographie

• Hypochondre droit → échographie
• Fosse iliaque droite → échographie puis TDM
• Douleur diffuse → TDM

4. Interprétation des résultats

• Signes directs : Épaississement pariétal, Défaut de rehaussement, Dilatation d’organe
• Signes indirects : Infiltration de la graisse, Épanchement, Collections

L’interprétation doit toujours être corrélée aux données cliniques afin d’éviter les erreurs diagnostiques.

5. Discussion

Les avancées récentes ont permis de mieux encadrer l’utilisation des produits de contraste, réduisant les risques réels, notamment rénaux. Les recommandations ESUR et ACR 2024 tendent vers une utilisation plus nuancée, basée sur le DFGe plutôt que sur la seule créatinine.

La TDM reste l’examen clé chez l’adulte, tandis que l’échographie conserve une place centrale dans les populations sensibles.

6. Conclusion

L’imagerie des douleurs abdominales aiguës repose sur une stratégie adaptée au contexte clinique. L’intégration des précautions liées aux produits de contraste, conformément aux recommandations internationales récentes, permet d’optimiser la balance bénéfice/risque et d’assurer une prise en charge sécurisée et efficace.

Bibliographie

1. American College of Radiology. ACR Manual on Contrast Media. Version 2024. Lien PDF
2. European Society of Urogenital Radiology. ESUR Guidelines on Contrast Agents. Version 10.0. Lien PDF
3. ACR Committee on Drugs and Contrast Media. J Am Coll Radiol. 2024

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