La thrombolyse intraveineuse est le traitement de référence de l’AVC ischémique aigu. Les évolutions récentes concernent l’élargissement des indications et l’utilisation croissante de la ténectéplase.
1. Introduction
L’AVC ischémique représente une urgence neurovasculaire majeure. La thrombolyse intraveineuse (IVT) vise à restaurer la perfusion cérébrale par lyse du thrombus via l’activation du plasminogène en plasmine. Elle améliore significativement le pronostic fonctionnel lorsqu’elle est administrée précocement .
2. Physiopathologie et mécanisme d’action
Les fibrinolytiques (activateurs du plasminogène tissulaire) favorisent la conversion du plasminogène en plasmine, enzyme responsable de la dégradation de la fibrine du thrombus.
- Action ciblée sur le caillot (spécificité fibrinique variable selon la molécule)
- Restauration du flux sanguin cérébral
- Limitation de la pénombre ischémique
3. Molécules utilisées
3.1 Altéplase (rt-PA)
- Référence historique
- Recommandée en première intention pendant des décennies
- Efficace dans les 4,5 heures suivant le début des symptômes
3.2 Ténectéplase
- Variante génétiquement modifiée de l’altéplase
- Demi-vie prolongée et administration en bolus unique
- Dose recommandée : 0,25 mg/kg (max 25 mg)
- Désormais recommandée comme alternative équivalente dans les guidelines récentes
3.3 Autres fibrinolytiques
- Désmoteplase, reteplase : encore en évaluation
- Non recommandés en pratique courante
4. Indications de la thrombolyse
4.1 Indications classiques
- AVC ischémique aigu avec déficit neurologique invalidant
- Délai < 4,5 heures après début des symptômes
4.2 Indications élargies (recommandations récentes)
- Fenêtre 4,5–9 heures ou AVC de réveil (déficit neurologique découvert au réveil, sans heure précise de début) avec mismatch en imagerie (le cerveau est encore partiellement récupérable)
- Jusqu’à 24 h dans certains cas sélectionnés (imagerie de perfusion)
- Patients âgés > 80 ans : indication maintenue
- AVC mineur mais invalidant : indication retenue
4.3 Conditions préalables
- Imagerie excluant une hémorragie intracrânienne
- Déficit neurologique mesurable (NIHSS)
- Absence de contre-indications majeures
5. Contre-indications
5.1 Contre-indications absolues (principales)
- Hémorragie intracrânienne
- Chirurgie intracrânienne récente
- Trouble sévère de la coagulation
- Pression artérielle non contrôlée >185/110 mmHg
- Prise récente d’anticoagulants oraux directs AOD (<48 h)
5.2 Contre-indications relatives
- AVC mineur non invalidant
- Antécédent récent d’AVC (<3 mois)
- Thrombopénie <100 G/L
- Endocardite infectieuse ou suspicion
5.3 Situations particulières
- Patients sous AVK avec INR ≤1,7 : possible
- Crise convulsive initiale : possible si déficit ischémique
6. Déroulement pratique de la thrombolyse
6.1 Organisation initiale
- Activation d’un “code AVC”
- Évaluation ABC (Airway, Breathing, Circulation)
- Imagerie cérébrale urgente (scanner ± IRM)
Le Code AVC est un protocole d’urgence permettant une prise en charge ultra-rapide et coordonnée d’un AVC afin de maximiser les chances de récupération neurologique..
6.2 Administration
Altéplase (Actilyse®)
- Flacon = 50 mg / 50 ml
- Dose : 0,9 mg/kg
- 10 % en bolus IV, puis perfusion sur 60 minutes
Ténectéplase (Metalyse®)
- Concentration après reconstitution : 5 mg/mL
- Bolus unique IV (0,25 mg/kg) - Exemple 4 mL pour un poids de 80 Kg
- Simplifie la logistique et réduit le délai porte-aiguille
Tableau : Fibrinolytiques utilisés dans l’AVC ischémique aigu
| Molécule | Dose | Mode d’administration | Particularités | |
| Altéplase | 0,9 mg/kg (max 90 mg) | 10 % bolus puis perfusion 60 min | Référence historique | |
| Ténectéplase | 0,25 mg/kg (max 25 mg) | Bolus IV unique | Demi-vie longue, simplicité | |
6.3 Surveillance
- Monitorage neurologique (NIHSS)
- Surveillance tensionnelle stricte
- Recherche d’hémorragie intracrânienne (complication majeure)
6.4 Organisation des soins
- Unités neurovasculaires
- Développement des unités mobiles AVC améliorant les délais de traitement
7. Complications
- Hémorragie intracrânienne symptomatique (2–7 %)
- Œdème cérébral
- Réactions allergiques (rares)
8. Perspectives et évolutions
- Généralisation de la ténectéplase comme alternative standard
- Extension des fenêtres thérapeutiques guidées par imagerie
- Intégration avec la thrombectomie mécanique
- Optimisation des parcours (unités mobiles AVC)
9. Conclusion
La thrombolyse intraveineuse reste le traitement de référence de l’AVC ischémique aigu. Les avancées récentes élargissent ses indications et simplifient son administration, notamment grâce à la ténectéplase. L’enjeu principal demeure la réduction des délais de prise en charge et la sélection optimale des patients.
Références
- Wang L, et al. Tenecteplase for thrombolysis in acute ischemic stroke. J Am Heart Assoc. 2024. doi.org/10.1161/JAHA.123.031692
- Prabhakaran S, et al. 2026 Guideline for the Early Management of Acute Ischemic Stroke. AHA/ASA. 2026. doi: 10.1161/STR.0000000000000513
- AHA/ASA guideline highlights. 2026. doi: 10.1161/STR.0000000000000513
- Canadian Stroke Best Practices. Acute stroke management
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