La douleur thoracique aiguë représente un motif fréquent de consultation dans les services d’urgence à travers le monde. Selon les données épidémiologiques internationales, elle représente entre 5 et 10 % des admissions aux urgences et constitue l’une des causes les plus fréquentes d’hospitalisation non traumatique chez l’adulte.

La diversité des causes possibles de douleur thoracique constitue un défi diagnostique majeur. Les étiologies vont de pathologies bénignes, telles que les douleurs musculo-squelettiques ou digestives, à des affections graves mettant en jeu le pronostic vital. L’objectif principal de l’évaluation initiale est d’identifier rapidement les patients présentant une pathologie nécessitant une prise en charge urgente.

Les principales causes menaçant le pronostic vital incluent :

1. le Syndrome coronarien aigu
2. la Dissection aortique
3. l’Embolie pulmonaire
4. le Pneumothorax
5. la Tamponnade cardiaque

La prise en charge initiale repose sur une approche systématique intégrant l’interrogatoire, l’examen clinique, l’électrocardiogramme (ECG), les biomarqueurs cardiaques et l’imagerie. Les progrès dans les stratégies diagnostiques, notamment l’utilisation des troponines cardiaques ultrasensibles et des scores de stratification du risque, ont considérablement amélioré l’évaluation des patients présentant une douleur thoracique.

1. Épidémiologie

La douleur thoracique constitue l’un des motifs les plus fréquents de consultation aux urgences. Les études épidémiologiques montrent que :

• environ 10 % des patients consultant aux urgences présentent une douleur thoracique
• seulement 15 à 25 % d’entre eux présentent une cause cardiovasculaire
• près de 50 % des douleurs thoraciques sont d’origine non cardiaque

Le Syndrome coronarien aigu SCA représente l’étiologie la plus préoccupante en raison de sa morbidité et de sa mortalité élevées. Malgré les progrès thérapeutiques, l’infarctus du myocarde demeure une cause majeure de mortalité.

L’incidence des autres causes graves est plus faible mais leur diagnostic rapide reste essentiel.

La majorité des douleurs thoraciques observées aux urgences sont finalement liées à des causes bénignes telles que douleurs musculo-squelettiques, troubles anxieux ou pathologies digestives. Mais, en pratique, il faut les considérer comme diagnostics différentiels jusqu'à preuve du contraire.

2. Physiopathologie de la douleur thoracique

La douleur thoracique peut provenir de différentes structures anatomiques : cœur et artères coronaires, aorte, poumons et plèvre, œsophage, paroi thoracique ou système nerveux.

La stimulation des récepteurs nociceptifs présents dans ces structures peut entraîner une douleur thoracique dont la présentation clinique varie selon l’origine.

Ischémie myocardique

Dans le Syndrome coronarien aigu, la douleur résulte d’une diminution de l’apport en oxygène au myocarde, généralement due à la rupture d’une plaque d’athérome et à la formation d’un thrombus coronarien.

Pathologie aortique

La Dissection aortique résulte d’une déchirure de la couche interne de l’aorte, entraînant la formation d’un faux chenal entre les couches de la paroi aortique.

Pathologie pulmonaire

Dans l’Embolie pulmonaire, la douleur thoracique est généralement liée à une irritation pleurale secondaire à l’infarctus pulmonaire.

3. Évaluation clinique initiale

L’évaluation initiale doit être rapide et systématique afin d’identifier les patients présentant une pathologie grave.

4. Approche ABCDE

La première étape consiste à évaluer les fonctions vitales selon l’approche ABCDE :

• Airway : perméabilité des voies aériennes
• Breathing : fréquence respiratoire, saturation en oxygène
• Circulation : pression artérielle, fréquence cardiaque
• Disability : état neurologique
• Exposure : examen clinique complet.

Cette approche permet d’identifier rapidement les patients instables nécessitant une prise en charge immédiate.

5. Interrogatoire

L’interrogatoire constitue une étape essentielle de l’évaluation diagnostique. Les éléments à préciser comprennent :

• mode de début de la douleur brutale ou progressive, préciser l'heure
• localisation
• type de douleur
• durée
• irradiation
• facteurs déclenchants ou calmants
• symptômes associés.

Certaines caractéristiques orientent vers une origine cardiaque :

• douleur rétro-sternale constrictive
• irradiation vers le bras gauche ou la mâchoire
• douleur déclenchée par l’effort.

6. Examen clinique

L’examen clinique doit rechercher des signes orientant vers certaines étiologies.

Signes cardiovasculaires

• asymétrie tensionnelle aux 2 bras
• souffle cardiaque
• signes d’insuffisance cardiaque (dyspnée, crépitants).

Signes respiratoires

• diminution du murmure vésiculaire
• râles crépitants
• signes de détresse respiratoire.

Signes périphériques

• œdèmes des membres inférieurs
• signes de thrombose veineuse profonde.

7. Diagnostics différentiels de la douleur thoracique

Causes cardiovasculaires

- Syndrome coronarien aigu : constitue la cause la plus redoutée. Il comprend : l'infarctus du myocarde avec élévation du segment ST, l'infarctus sans élévation du ST et l'angor instable. Signes typiques : douleur constrictive, irradiation bras gauche, durée >20 min. Les anomalies ECG (élévation du segment ST, sous-décalage ST, inversion de l’onde T) sont particulièrement évocatrices d’une ischémie myocardique.

- Dissection aortique : se manifeste par une douleur brutale, intense, souvent décrite comme déchirante. irradiation dorsale, asymétrie tensionnelle, déficit neurologique possible. Diagnostic : angioscanner thoracique.

- La Tamponnade cardiaque résulte d’un épanchement péricardique compressif. Triade de Beck : hypotension, turgescence jugulaire, bruits du cœur assourdis

Causes respiratoires

- Embolie pulmonaire : se manifeste typiquement par une dyspnée brutale et une douleur thoracique pleurale. tachycardie, hémoptysie possible. Diagnostic : score de probabilité clinique, D-dimères, angioscanner pulmonaire.

- Pneumothorax : correspond à la présence d’air dans l’espace pleural. Signes : douleur thoracique latérale brutale, dyspnée, abolition murmure vésiculaire. Diagnostic : radiographie thoracique ou échographie.

Causes digestives

- Le Reflux gastro-œsophagien représente une cause fréquente de douleur thoracique non cardiaque. Caractéristiques : brûlure rétro-sternale, aggravée en décubitus, soulagée par antiacides.

- Le Spasme œsophagien peut mimer un syndrome coronarien.

Causes musculo-squelettiques

- La Costochondrite se caractérise par une douleur localisée reproductible à la palpation.

Étiologie	Douleur	Localisation	Signes associés	Examen clé	Indices
Syndrome coronarien aigu	Constrictive, oppressive	Rétrosternale, irradiation bras gauche, mâchoire	Dyspnée, sueurs, nausées	ECG, troponines	Douleur >20 min, facteurs de risque CV
Dissection aortique	Brutale, déchirante	Thorax antérieur ou dorsal	Syncope, déficit neurologique	Angio-scanner	Asymétrie tensionnelle, douleur migratrice
Embolie pulmonaire	Pleurale, aiguë	Latérale, parfois diffuse	Dyspnée brutale, tachycardie	Angio-scanner pulmonaire	Facteurs thromboemboliques
Pneumothorax	Brutale, latéralisée	Hémithorax	Dyspnée, diminution MV	Radiographie thoracique	Sujet jeune, tabagisme
Tamponnade cardiaque	Oppressive	Rétrosternale	Hypotension, turgescence jugulaire	Échocardiographie	Triade de Beck
Péricardite aiguë	Pleurale, positionnelle	Rétrosternale	Fièvre, frottement péricardique	ECG	Douleur soulagée penché en avant
Reflux gastro‑œsophagien	Brûlure	Rétrosternale	Pyrosis, régurgitations	Endoscopie si besoin	Aggravation en décubitus
Costochondrite	Localisée	Paroi thoracique	Douleur à la palpation	Clinique	Reproduction de la douleur
Trouble anxieux	Variable	Diffuse	Hyperventilation, palpitations	Diagnostic d’exclusion	Contexte stress

8. Examens complémentaires

Électrocardiogramme

L’ECG doit être réalisé dans les 10 minutes suivant l’arrivée du patient aux urgences. Il permet de détecter un infarctus du myocarde, troubles du rythme ou péricardite.

Biomarqueurs cardiaques

Les troponines cardiaques ultrasensibles constituent aujourd’hui le biomarqueur de référence pour le diagnostic d’infarctus du myocarde. Les protocoles accélérés permettent d’exclure rapidement une ischémie myocardique chez les patients à faible risque. Lisez notre article détaillé : Les troponines

Imagerie

Selon la suspicion clinique, plusieurs examens peuvent être utilisés : radiographie thoracique, échocardiographie, angio-scanner thoracique, scanner coronaire.

Stratification du risque

Les scores cliniques permettent d’estimer la probabilité d’événement cardiovasculaire. Les plus utilisés sont :

• score HEART
• score TIMI
• score EDACS.

Ces outils permettent d’identifier les patients à faible risque pouvant bénéficier d’une sortie précoce.

Conclusion

La douleur thoracique aiguë constitue une urgence diagnostique fréquente et potentiellement grave. L’approche repose sur :

1. l’identification rapide des critères d’alarme
2. l’exclusion des étiologies vitales
3. une stratégie diagnostique systématique

Une prise en charge rapide et structurée permet d’améliorer le pronostic des pathologies graves.

Références 

1. Gulati M, Levy PD, Mukherjee D, et al. 2021 AHA/ACC guideline for the evaluation and diagnosis of chest pain. Circulation.
2. Body R, Carlton E. Understanding cardiac troponin in patients with chest pain. BMJ.
3. Collet JP et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes.
4. Konstantinides SV et al. 2020 ESC Guidelines for pulmonary embolism.
5. Sandoval Y, Thygesen K. Myocardial infarction definitions and troponin interpretation. J Am Coll Cardiol.
6. Mahler SA et al. The HEART score for risk stratification of chest pain patients in the emergency department.
7. Than M et al. EDACS accelerated diagnostic protocol for chest pain.

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