Janvier 2019 : Recommandations Formalisées d’Experts. Diagnostic et Prise en Charge de l’Acidose Métabolique
Société de Réanimation de Langue Française (SRLF) et Société Française de Médecine d’Urgence (SFMU)
L’acidose métabolique est un évènement fréquent chez les patients pris en charge en urgence et en réanimation.
L’acidose métabolique est définie, selon la méthode classique dite de Henderson-Hasselbalch, par la présence d’un trouble acido-basique en lien avec une concentration plasmatique de bicarbonate inférieure à 20 mmol/L. L’association de ce trouble avec une diminution du pH est appelée «acidémie». L’acidémie est souvent décrite comme «sévère» lorsque le pH est inférieur ou égal à 7,20.
Synthèse des recommandations :
GAZ DU SANG :
Les experts suggèrent de réaliser une gazométrie artérielle chez les patients présentant un taux de bicarbonates plasmatiques inférieur à la normale afin d’éliminer une alcalose respiratoire, de confirmer le diagnostic d’acidose métabolique et de rechercher une acidose mixte.
TROU ANIONIQUE :
Il faut probablement utiliser le trou anionique plasmatique corrigé par l’albumine plutôt que le trou anionique plasmatique non corrigé pour différencier les acidoses métaboliques par excès d'acides des acidoses métaboliques par perte de bases
CÉTONE :
Il faut mesurer la cétonémie capillaire plutôt que la cétonurie pour faire le diagnostic d’acidocétose.
LACTATE :
Il faut considérer la présence d’une hyperlactatémie, quelle que soit sa valeur, comme marqueur de gravité à la prise en charge initiale. La prise en charge diagnostique et thérapeutique devra être rapide et au besoin multidisciplinaire. Il faut probablement contrôler l’évolution de la lactatémie dans les premières heures de prise en charge pour évaluer la réponse au traitement.
ACIDOCÉTOSE DIABÉTIQUE
- Les experts suggèrent une surveillance intensive des patients présentant une acidocétose diabétique. Pour cela, une admission large en soins intensifs/réanimation est souhaitable.
- Il faut probablement administrer l’insuline par voie intraveineuse continue plutôt que par voie sous-cutanée discontinue chez les patients présentant une acidocétose diabétique.
- Il ne faut probablement pas administrer de bolus d’insuline avant de débuter l’insulinothérapie intraveineuse continue chez les patients présentant une acidocétose diabétique.
- Il faut probablement administrer de faibles doses d’insuline intraveineuse continue au cours de l’acidocétose diabétique. Les experts suggèrent d’utiliser une posologie initiale de 0,1 UI/kg/h sans dépasser 10 UI/h, et de l’augmenter, en l’absence d’hypokaliémie, si les objectifs de correction de la cétonémie (0,5 mmol/L/h) ou à défaut du taux de bicarbonates (3 mmol/L/h) et de la glycémie capillaire (3 mmol/L/h) ne sont pas atteints après quelques heures de traitement.
- Il ne faut probablement pas administrer de bicarbonate de sodium aux patients présentant une acidocétose diabétique. L’administration de bicarbonate de sodium est associée à un risque d’hypokaliémie, d’hypernatrémie, d’hypocalcémie, d’alcalémie de rebond et de surcharge hydrosodée.
BICARBONATE DE SODIUM :
- Les experts suggèrent d’administrer du bicarbonate de sodium pour compenser les pertes digestives ou rénales de bases en cas mauvaise tolérance clinique. L’administration de bicarbonate de sodium doit être prudente car elle est associée à un risque d’hypokaliémie, d’hypernatrémie, d’hypocalcémie, d’alcalémie de rebond et de surcharge hydrosodée.
- Il faut probablement administrer du bicarbonate de sodium aux patients de réanimation présentant une acidémie profonde d’origine métabolique (pH ≤7,20 - PaCO2 <45 mmHg) et une insuffisance rénale aiguë modérée à sévère.
- Il faut probablement administrer du bicarbonate de sodium aux patients de réanimation présentant une acidémie profonde d’origine métabolique (pH ≤7,20 - PaCO2 <45 mmHg) et une insuffisance rénale aiguë modérée à sévère.
- ACR : Il ne faut pas administrer systématiquement de bicarbonate de sodium dans la prise en charge d’un arrêt circulatoire en dehors d’une hyperkaliémie préexistante ou d’une intoxication aux stabilisants de membrane.
- INTOXICATION AUX SALICYLÉS : Les experts suggèrent d’administrer du bicarbonate de sodium dans la prise en charge d’une intoxication aux salicylés quelle que soit la valeur du pH. Les experts suggèrent d’initier une épuration extra-rénale en cas d’atteinte neurologique et/ou si la concentration d’acide salicylique est supérieure à 6,5 mmol/L (90 mg/dL), et/ou si le pH est inférieur ou égal à 7,20.
- Dans le cadre d’un ÉTAT DE CHOC et/ou d’une INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË, les experts suggèrent d’initier une épuration extra-rénale si la valeur du pH est inférieure ou égale à 7,15 en l’absence d’acidose respiratoire sévère et malgré un traitement approprié.
- En cas d’ACIDOSE LACTIQUE faisant suspecter une intoxication à la METFORMINE, les experts suggèrent d’initier une épuration extra-rénale précocement en présence de dysfonction d’organe(s) ou en l’absence d’amélioration dans les premières heures de prise en charge.
- En cas d’INTOXICATION AU MÉTHANOL ou à l’ÉTHYLÈNE GLYCOL, les experts suggèrent d’initier une épuration extra-rénale si le trou anionique est supérieur à 20 mEq/L ou s’il existe une insuffisance rénale ou une atteinte visuelle.
- Les experts suggèrent de compenser l’acidémie par l’augmentation de la fréquence respiratoire sans induire d’auto-PEP et avec un maximum de 35 cycles/min et/ou du volume courant sans dépasser 8 mL/kg de poids idéal théorique et en monitorant la pression de plateau. L’objectif de la ventilation n’est pas de normaliser le pH. Un objectif de pH supérieur ou égal à 7,15 paraît raisonnable. Un traitement médical de l’acidose métabolique et de sa cause doit être envisagé concomitamment, la compensation ventilatoire ne pouvant être que symptomatique et transitoire.
Lisez les recommandations 2019 Acidose Métabolique sur le site SRLF (en PDF)
