Méningites bactériennes aiguës : consensus 2018

Détails
Consensus

méningite bactérienneNovembre 2018 :

Prise en charge des méningites bactériennes aiguës communautaires (à l’exclusion du nouveau-né). Actualisation de la Conférence de Consensus de 2008.
Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF)

 

QUOI DE NEUF ?

  • Les troubles de la conscience isolés ne sont pas une contre-indication à la ponction lombaire (PL)
  • Les indications de l’imagerie cérébrale avant la PL sont rares et non systématiques
  • L’impossibilité de pratiquer une PL dans les plus brefs délais impose la mise en route immédiate de la DEXAMÉTHASONE et de l’antibiothérapie après réalisation d’une paire d’hémocultures
  • En cas d’oubli, la DEXAMÉTHASONE peut être administrée jusqu’à 12 H après la première dose d’antibiotique. Non recommandée chez l’immunodéprimé et en cas de listériose.
  • Le CÉFOTAXIME ou la CEFTRIAXONE sont les deux antibiotiques de première intention
  • Le suivi pendant 12 mois est recommandé pour détecter les complications tardives

QUELLES SONT LES SITUATIONS CONDUISANT À ÉVOQUER UN DIAGNOSTIC DE MÉNINGITE ?
Reconnaître précocement les situations évocatrices du diagnostic de méningite est essentiel.
Chez le nourrisson de 3 mois à 2 ans :

  • signes cliniques témoignant d’une infection bactérienne grave : signes septiques, troubles du comportement, en contexte fébrile.
  • signes qui imposent la pratique d’une ponction lombaire (PL) : troubles du comportement, troubles hémodynamiques, anomalies neurologiques, purpura.
  • Les indications de la PL doivent rester larges : signes classiques (vomissements, bombement de la fontanelle, raideur ou hypotonie de la nuque, photophobie, troubles de la conscience). Une convulsion en contexte fébrile impose la PL chez l’enfant de moins de 6 mois, et doit la faire discuter entre 6 et 11 mois.

Chez l’enfant de plus de 2 ans et chez l’adulte :

  • une méningite est hautement probable chez un patient présentant de la fièvre, une raideur de nuque et, soit des céphalées, soit des troubles de la conscience,
  • une méningite est hautement probable chez un patient présentant de la fièvre et un purpura, ce d’autant que sont associées des céphalées.
  • une méningite doit être évoquée chez un patient présentant de la fièvre et des signes neurologiques de localisation ou des convulsions,
  • le diagnostic de méningite doit toujours être gardé à l’esprit chez un patient présentant des céphalées et de la fièvre sans trouble de la conscience ni raideur de la nuque ni troubles neurologiques. En l’absence d’autre diagnostic, une PL doit être discutée en particulier s’il existe un syndrome inflammatoire évocateur d’une infection bactérienne (CRP et/ou procalcitonine élevées).
  • une attention particulière doit être portée à certains patients présentant un terrain à risque de survenue de méningite, tels que les patients présentant une consommation chronique excessive en alcool, sans domicile fixe, présentant une pathologie psychiatrique, chez lesquels le diagnostic de méningite peut être particulièrement difficile à poser sur la présentation clinique.

QUELS SONT LES EXAMENS BIOLOGIQUES À VISÉE DIAGNOSTIQUE QUI DOIVENT ÊTRE RÉALISÉS POUR DÉTERMINER L’ÉTIOLOGIE BACTÉRIENNE ?

Le diagnostic positif et étiologique d’une méningite bactérienne repose sur l’examen microbiologique du liquide cérébrospinal (LCS). La mise en évidence de la bactérie en culture reste la méthode de référence. La suspicion clinique de méningite bactérienne impose la pratique d’une ponction lombaire le plus tôt possible de manière à :

  • mettre en route une antibiothérapie probabiliste dès la PL effectuée,
  • documenter le diagnostic positif et bactériologique de la méningite et permettre l’adaptation de l’antibiothérapie,
  • écarter les diagnostics différentiels.
- La PL doit être réalisée dans l’heure qui suit l’admission du patient aux urgences, sauf contre-indication générale ou indication impérative d’une imagerie préalable.
- L’impossibilité de pratiquer une PL immédiate impose l’administration d’une antibiothérapie probabiliste et de DEXAMÉTHASONE, qui doit être précédée par le prélèvement d’au moins une paire d’hémocultures.

MISE EN ROUTE ANTIBIOTHÉRAPIE = URGENCE ABSOLUE

Dans l’heure qui suit l’arrivée à l’hôpital. Au plus tard dans les 3 heures. L’antibiothérapie doit être instaurée avant la PL dans les situations suivantes:

  • Purpura fulminans
  • Si forte suspicion de méningite bactérienne et

- Hôpital distant de plus de 90 minutes et impossibilité de faire la PL

- Ou contre-indication à la réalisation de la PL

A) TRAITEMENT DE 1ÈRE INTENTION Examen Direct et PCR négatifs :

1) Pas d’arguments pour listériose ou si enfant < 3 mois :
CÉFOTAXIME 300 mg/Kg (Max 12 g/j) ou CEFTRIAXONE 100 mg/Kg (Max 4 g/j) + GENTAMYCINE (5 mg/kg/j en perfusion)

2) Arguments pour listériose :
CÉFOTAXIME 300 mg/Kg (Max 12 g/j) ou CEFTRIAXONE 100 mg/Kg (Max 4 g/j) + AMOXICILLINE (200 mg/Kg) + GENTAMICINE (5 mg/kg/j en perfusion)

B) TRAITEMENT DE 1ERE INTENTION Examen Direct LCS positif :

  • CG + (pneumocoque) : CÉFOTAXIME 300 mg/Kg (Max 12 g/j) ou CEFTRIAXONE 100 mg/Kg (Max 4 g/j)
  • CG - (méningocoque) ou BG - (H. influenzae) : CÉFOTAXIME (200 mg/Kg) ou CEFTRIAXONE (75 mg/Kg)
  • BG + (Listeria) : AMOXICILLINE (200 mg/Kg) + GENTAMICINE (5 mg/kg/j en perfusion)
  • BG - (E. coli) : CÉFOTAXIME (200 mg/Kg) ou CEFTRIAXONE (75 mg/Kg)

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 Téléchargez le TEXTE COMPLET :
B. HOEN & al. : Prise en charge des méningites bactériennes aiguës communautaires (à l’exclusion du nouveau-né). Médecine et Maladies Infectieuses. Volume 49, Issue 6, Septembre 2019, Pages 367-404 (https://doi.org/10.1016/j.medmal.2019.03.008)

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