LIGNES DIRECTRICES 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI POUR LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS ATTEINTS DE SYNDROMES CORONARIENS AIGUS.

Rapport du comité mixte sur les lignes directrices de pratique clinique de l'American College of Cardiology et de l'American Heart Association

PRINCIPAUX MESSAGES À RETENIR :

• 1. Une bithérapie antiplaquettaire est recommandée chez les patients atteints de syndrome coronarien aigu (SCA). Le TICAGRÉLOR ou le PRASUGREL sont recommandés de préférence au CLOPIDOGREL chez les patients atteints de SCA bénéficiant d'une intervention coronaire percutanée (ICP). Chez les patients atteints de SCA sans sus-décalage du segment ST et devant bénéficier d'une stratégie invasive avec angiographie programmée à plus de 24 heures, un traitement en amont par CLOPIDOGREL ou TICAGRÉLOR peut être envisagé afin de réduire les événements cardiovasculaires majeurs.

• 2. Une bithérapie antiplaquettaire par aspirine et inhibiteur de P2Y12 par voie orale est indiquée pendant au moins 12 mois comme stratégie par défaut chez les patients atteints de SCA qui ne présentent pas de risque hémorragique élevé. Plusieurs stratégies sont disponibles pour réduire le risque hémorragique chez les patients atteints de SCA ayant subi une ICP et nécessitant un traitement antiplaquettaire :

• (a) chez les patients à risque d'hémorragie gastro-intestinale, un inhibiteur de la pompe à protons est recommandé;
• (b) chez les patients ayant bien toléré la bithérapie antiplaquettaire par ticagrélor, la transition vers une monothérapie par ticagrélor est recommandée ≥ 1 mois après l'ICP;
• ou (c) chez les patients nécessitant une anticoagulation au long cours, l'arrêt de l'aspirine est recommandé 1 à 4 semaines après l'ICP avec poursuite de l'utilisation d'un inhibiteur de P2Y12 (de préférence le clopidogrel).

• 3. Un traitement par statine de haute intensité est recommandé pour tous les patients atteints de SCA, avec la possibilité d'instaurer un traitement concomitant par ÉZÉTIMIBE. Un hypolipémiant non statine (par exemple, ézétimibe, évolocumab, alirocumab, inclisiran, acide bempédoïque) est recommandé chez les patients déjà sous statine à la dose maximale tolérée et dont le taux de cholestérol LDL est ≥ 70 mg/dL (1,8 mmol/L). Dans cette population à haut risque, il est raisonnable d'intensifier le traitement hypolipémiant si le taux de cholestérol LDL est compris entre 55 et < 70 mg/dL (1,4 à < 1,8 mmol/L) et que le patient est déjà sous statine à la dose maximale tolérée.

• 4. Chez les patients atteints d'un syndrome coronarien aigu (SCA) sans sus-décalage du segment ST et présentant un risque intermédiaire ou élevé d'événements ischémiques, une approche invasive visant à procéder à une revascularisation est recommandée pendant l'hospitalisation afin de réduire les événements cardiovasculaires indésirables majeurs. Chez les patients atteints d'un SCA sans sus-décalage du segment ST et présentant un faible risque d'événements ischémiques, une approche invasive systématique ou sélective avec une stratification du risque plus poussée est recommandée afin d'identifier les patients susceptibles de nécessiter une revascularisation et de réduire les événements cardiovasculaires indésirables majeurs.

• 5. Deux stratégies procédurales sont recommandées chez les patients atteints de SCA qui subissent une ICP :

• (a) l'approche radiale est préférée à l'approche fémorale chez les patients atteints de SCA qui subissent une ICP afin de réduire les saignements, les complications vasculaires et le décès ;
• et (b) l'imagerie intracoronaire est recommandée pour guider l'ICP chez les patients atteints de SCA avec des lésions coronaires complexes.

• 6. Une stratégie de revascularisation complète est recommandée chez les patients présentant un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST ou un SCA sans sus-décalage du segment ST. Le choix de la méthode de revascularisation (c.-à-d. pontage aortocoronarien ou ICP multivasculaire) en cas de SCA sans sus-décalage du segment ST ou de maladie multivasculaire doit être basé sur la complexité de la coronaropathie et des comorbidités. L'ICP des sténoses significatives non responsables chez les patients présentant un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST peut être réalisée en une seule intervention ou échelonnée, avec une préférence pour l'ICP multivasculaire en une seule intervention. Chez les patients présentant un SCA et un choc cardiogénique, une revascularisation en urgence du vaisseau responsable est indiquée ; cependant, l'ICP systématique des artères non liées à l'infarctus au moment de l'ICP n'est pas recommandée.

• 7. D'après un essai, l'utilisation de la pompe à flux microaxial chez certains patients présentant un choc cardiogénique lié à un infarctus aigu du myocarde est raisonnable pour réduire la mortalité. Cependant, les complications telles que les saignements, l'ischémie des membres et l'insuffisance rénale sont plus fréquentes avec la pompe à flux microaxial qu'avec les soins habituels. Par conséquent, une attention particulière à l'accès vasculaire et au sevrage de l'assistance est importante afin de bien équilibrer les bénéfices et les risques.

• 8. Une transfusion de globules rouges pour maintenir un taux d’hémoglobine de 10 g/dL peut être raisonnable chez les patients atteints de SCA et d’anémie aiguë ou chronique qui ne saignent pas activement.

• 9. Après la sortie de l'hôpital, il est essentiel de privilégier la prévention secondaire. Un bilan lipidique à jeun est recommandé 4 à 8 semaines après le début ou l'ajustement de la dose du traitement hypolipémiant. Une orientation vers un service de réadaptation cardiaque est également recommandée, avec la possibilité de programmes à domicile pour les patients ne pouvant ou ne souhaitant pas se rendre en personne.

Source du document : 

Rao et al : 2025 Acute Coronary Syndromes Management Guideline. Journal de l'American College of Cardiology, volume 85, numéro 18, 13 mai 2025, pages 1800
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2024.11.009