2006 : Ventilation Non Invasive au cours de l’insuffisance respiratoire aiguë (nouveau-né exclu) 3ème conférence commune organisée conjointement par la SFAR, la SPLF et la SRLF

Texte intégral disponible au site :SPLF

Extrait de la conférence :

Contre-indications absolues de la VNI :

• Environnement inadapté, expertise insuffisante de l'équipe
• Patient non coopérant, agité, opposant à la technique
• Intubation imminente (sauf VNI en pré-oxygénation)
• Coma (sauf coma hypercapnique de l’insuffisance respiratoire chronique [IRC])
• Épuisement respiratoire
• État de choc, troubles du rythme ventriculaire graves
• Sepsis sévère
• Immédiatement après un arrêt cardio-respiratoire
• Pneumothorax non drainé, plaie thoracique soufflante
• Obstruction des voies aériennes supérieures (sauf apnées du sommeil, laryngo-trachéomalacie)
• Vomissements incoercibles
• Hémorragie digestive haute
• Traumatisme crânio-facial grave
• Tétraplégie traumatique aiguë à la phase initiale

Niveaux de recommandation pour les indications de la VNI : 

Intérêt certain, il faut faire (G1+) :

• Décompensation de BPCO
• OAP cardiogénique

Intérêt non établi de façon certaine, il faut probablement faire (G2+)

Aucun avantage démontré, il ne faut probablement pas faire (G2-)

• Pneumopathie hypoxémiante
• SDRA
• Traitement de l’IRA post-extubation
• Maladies neuromusculaires aiguës réversibles

Situations sans cotation possible :

• Asthme Aigu Grave
• Syndrome d’obésité-hypoventilation
• Bronchiolite aiguë du nourrisson (hors forme apnéisante)

VNI en prehospitalier, urgences et medecine :

• Pré-hospitalier et urgences : la VNI se limite à la VS-PEP dans l’OAP (G1+).
• La VS-AI-PEP dans l’OAP cardiogénique ou la décompensation de BPCO est réservée aux équipes formées et entraînées disposant de respirateurs adaptés (G2+).
• Services de médecine : la VNI peut être envisagée pour les décompensations modérées de BPCO (pH ≥7,30), dans un environnement aux conditions de surveillance adaptées (G2+).

1 - BPCO

La VNI (mode VS-AI-PEP) est recommandée dans les décompensations de BPCO avec acidose respiratoire et pH < 7,35 (G1+). La VS-PEP ne doit pas être utilisée (G2-).

2 - OAP cardiogénique

La VNI ne se conçoit qu’en association au traitement médical optimal (G1+) et ne doit pas retarder la prise en charge spécifique d’un syndrome coronarien aigu (G2+).

Elle doit être instaurée sur le mode VS-PEP ou VS-AI-PEP (G1+) :

• en cas de signes cliniques de détresse respiratoire, sans attendre le résultat des gaz du sang (G2+).
• en cas d’hypercapnie avec PaCO2 > 45 mmHg (G1+)
• en cas de non-réponse au traitement médical.

Quels sont les moyens requis pour la mise en oeuvre de la VNI ?

1 - Interfaces

Elles jouent un rôle majeur pour la tolérance et l’efficacité. Elles doivent être disponibles en plusieurs tailles et modèles. Le masque naso-buccal est recommandé en première intention (G2+). Les complications liées à l’interface peuvent conduire à utiliser d’autres modèles : «masque total», casque, pour améliorer la tolérance.

Avant l'âge de 3 mois, les canules nasales sont privilégiées. Entre 3 et 12 mois, aucune interface commerciale adaptée n'est validée; certains masques "nasaux" peuvent être employés en «naso-buccal».

2 - Humidification

Elle pourrait améliorer la tolérance et peut être réalisée par un humidificateur chauffant (privilégié en pédiatrie, G2+) ou un filtre échangeur de chaleur et d’humidité.

3 - Modes ventilatoires

Il existe deux modes ventilatoires principaux : la VS-PEP et les modes assistés (VS-AI-PEP et VAC

La VS-PEP est le mode le plus simple. Le circuit utilisant le principe du système «Venturi» est plus adapté en pré-hospitalier.

Les modes assistés nécessitent l’utilisation d’un ventilateur permettant

• Le réglage des : trigger inspiratoire, pente, temps inspiratoire maximal, cyclage expiratoire,
• L’affichage du volume courant expiré et des pressions.

4 - RÉGLAGES INITIAUX

• En VS-PEP, le niveau de pression est habituellement compris entre 5 et 10 cmH2O.
• La VS-AI-PEP est le mode le plus utilisé en situation aiguë. Sa mise en œuvre privilégie l’augmentation progressive de l’AI (en débutant par 6 à 8 cmH2O environ) jusqu’à atteindre le niveau optimal. Celui-ci permet d’obtenir le meilleur compromis entre l’importance des fuites et l’efficacité de l’assistance ventilatoire.
• Un volume courant expiré cible autour de 6 à 8 ml/kg peut être recommandé.
• Une pression inspiratoire totale dépassant 20 cmH2O expose à un risque accru d’insufflation d’air dans l’estomac et de fuites.
• Le niveau de la PEP le plus souvent utilisé se situe entre 4 et 10 cmH2O selon l’indication de la VNI.
• La VACv est aussi efficace que la VS-AI-PEP, mais est moins bien tolérée.
• Tous les réglages doivent être adaptés à l'âge.

5 - Suivi et monitorage

• Une surveillance clinique est indispensable, particulièrement durant la première heure.
• La mesure répétée de la fréquence respiratoire (G1+), de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque et de l’oxymétrie de pouls est essentielle. La surveillance des gaz du sang est requise.
• En mode assisté, le monitorage du volume courant expiré, la détection des fuites et des asynchronies sont importants.

6 - Formation, moyens humains

La VNI nécessite une formation spécifique de l'équipe. Le niveau de formation et d’expérience pourrait être un déterminant important de son succès. Des protocoles de mise en route doivent être utilisés.

L'initiation d'une VNI pédiatrique en aigu doit se faire au minimum en unité de soins continus pédiatrique.