Pied diabétique infecté : 10 points à retenir

Le pied diabétique infecté est une complication potentiellement grave du diabète qui nécessite une prise en charge rapide. Une plaie apparemment banale peut évoluer vers une infection profonde, une atteinte osseuse ou, dans les formes sévères, une menace pour le membre et le pronostic vital.

Comment reconnaître une infection ? Quand consulter ? Quels examens réaliser ? Quel est le traitement ? Voici 10 points essentiels à connaître sur le pied diabétique infecté.

1. Qu’est-ce qu’un pied diabétique infecté ?

Un pied diabétique est considéré comme infecté lorsqu’il existe des signes cliniques d’inflammation locale ou générale au niveau du pied.

L’infection survient fréquemment à partir d'une plaie ou d’un ulcère, mais elle peut également concerner les tissus situés autour de la lésion. Chez une personne diabétique, une infection du pied peut progresser rapidement et atteindre les tissus sous-cutanés, les muscles, les articulations ou l’os.

Le diagnostic repose avant tout sur l’examen clinique. La présence de bactéries dans une plaie ne suffit pas, à elle seule, à diagnostiquer une infection, car les ulcères du pied diabétique peuvent être colonisés par des microorganismes sans être infectés.

À retenir : une plaie colonisée n’est pas nécessairement une plaie infectée.

2. Quels sont les signes d’infection du pied diabétique ?

Les principaux signes à rechercher sont :

• une rougeur autour de la plaie ;
• une chaleur locale ;
• un gonflement ;
• une douleur ou une sensibilité, lorsqu’elle est présente ;
• un écoulement purulent ;
• une augmentation de la taille ou de la profondeur de la plaie ;
• une mauvaise odeur, qui peut être un signe associé mais n’est pas suffisante pour poser le diagnostic.

Chez certaines personnes diabétiques, notamment en cas de neuropathie périphérique, la douleur peut être absente ou nettement diminuée. L’absence de douleur ne permet donc pas d’exclure une infection.

Des signes généraux tels que fièvre, frissons, altération de l’état général ou perturbations métaboliques importantes peuvent accompagner les infections sévères.

3. Comment évaluer la gravité de l’infection ?

Toutes les infections du pied diabétique n’ont pas la même gravité.

La classification IWGDF/IDSA permet de distinguer notamment :

• infection légère : infection limitée à la peau et aux tissus sous-cutanés, avec une extension limitée autour de la plaie ;
• infection modérée : infection plus étendue ou atteignant des structures plus profondes, sans critères de gravité systémique ;
• infection sévère : infection accompagnée de signes généraux ou de perturbations systémiques importantes.

Cette classification est essentielle car la gravité conditionne le choix des examens, le traitement et éventuellement l’indication d’une hospitalisation.

Une infection modérée associée à certaines comorbidités importantes ou toute infection sévère peut justifier une prise en charge hospitalière.

4. Pourquoi le pied diabétique infecté est-il particulièrement préoccupant ?

Le diabète favorise plusieurs mécanismes qui compliquent la cicatrisation et peuvent faciliter l’évolution d’une infection.

La neuropathie diabétique peut diminuer la sensibilité du pied et retarder la découverte d’une plaie. Une atteinte artérielle périphérique peut, quant à elle, réduire la perfusion des tissus et compromettre leur capacité à cicatriser.

L’infection peut ensuite progresser vers les tissus profonds, les tendons, les articulations ou l’os.

C’est pourquoi une petite plaie du pied chez une personne diabétique ne doit pas être banalisée.

5. Quels examens sont nécessaires ?

Le premier examen est l’évaluation clinique du pied : localisation et profondeur de la plaie, étendue de l’inflammation, présence de tissus nécrotiques, recherche d’une atteinte profonde et évaluation de la vascularisation.

Selon la situation, le médecin peut demander :

• une analyse microbiologique d’un prélèvement profond de la plaie ;
• une radiographie du pied ;
• des marqueurs biologiques de l’inflammation, notamment la CRP ou la vitesse de sédimentation ;
• un test de contact osseux à la sonde lorsque l’ostéomyélite est suspectée ;
• une IRM si la suspicion d’infection osseuse persiste après l’évaluation initiale.

Pour une suspicion d’ostéomyélite, les recommandations IWGDF/IDSA [1] proposent notamment d’associer l’examen clinique, le test probe-to-bone (test de contact osseux à la sonde), la radiographie et certains marqueurs inflammatoires. Lorsque le diagnostic reste incertain, l’IRM est l’examen d’imagerie recommandé.

6. Une plaie infectée signifie-t-elle forcément une infection de l’os ?

Non. Une infection initialement limitée à la peau et aux tissus mous peut toutefois s’étendre progressivement jusqu’à l’os. Cette complication est appelée ostéomyélite du pied diabétique.

Le risque est notamment plus important lorsque la plaie est profonde, ancienne, située au contact d’une saillie osseuse ou lorsque l’os est exposé.

L’ostéomyélite est importante à rechercher car elle modifie la stratégie thérapeutique et peut nécessiter une prise en charge prolongée.

7. Quel est le traitement d’un pied diabétique infecté ?

Le traitement dépend de la gravité de l’infection, des bactéries responsables, de la profondeur de la plaie, de l’état vasculaire du membre et de l’existence éventuelle d’une atteinte osseuse.

Il peut associer :

• des soins locaux adaptés ;
• la mise en décharge du pied lorsque cela est nécessaire ;
• un traitement antibiotique ;
• le traitement d’une éventuelle insuffisance artérielle ;
• un débridement chirurgical des tissus infectés ou nécrosés ;
• une intervention chirurgicale en cas d’abcès profond, de gangrène ou d’infection mettant en jeu le pronostic du membre.

Les antibiotiques ne doivent pas être utilisés systématiquement sur une plaie diabétique cliniquement non infectée dans le seul objectif de prévenir une infection ou d’accélérer la cicatrisation.

Pour une infection des tissus mous, la durée habituelle recommandée est de 1 à 2 semaines, avec une prolongation possible dans certaines situations particulières. La durée est différente lorsque l’os est infecté.

8. Faut-il toujours faire un prélèvement bactériologique ?

Non, mais lorsqu’une infection est diagnostiquée, un prélèvement peut être utile pour identifier les microorganismes responsables et adapter le traitement antibiotique.

Lorsque cela est indiqué, les recommandations privilégient un prélèvement de tissu obtenu après nettoyage/débridement, plutôt qu’un simple prélèvement superficiel par écouvillon.

Le choix de l’antibiotique dépend notamment :

• de la gravité de l’infection ;
• des bactéries suspectées ou identifiées ;
• de leur sensibilité aux antibiotiques ;
• des antécédents du patient ;
• des traitements déjà reçus ;
• des allergies et autres facteurs individuels.

L’antibiothérapie doit donc être individualisée et ne devrait pas être choisie uniquement sur la base de l’aspect de la plaie.

9. Quand faut-il consulter en urgence ?

Une évaluation médicale rapide est nécessaire devant une plaie du pied diabétique présentant des signes d’infection.

La situation devient particulièrement urgente en présence de :

• fièvre ou frissons ;
• altération de l’état général ;
• extension rapide de la rougeur ou du gonflement ;
• douleur importante ou apparition brutale de symptômes ;
• nécrose ou gangrène ;
• écoulement abondant ou collection purulente ;
• suspicion d’abcès profond ;
• exposition de l’os ;
• changement de coloration du pied ;
• signes évocateurs d’une mauvaise vascularisation ;
• aggravation rapide de la plaie.

Les infections sévères et certaines infections modérées compliquées nécessitent une évaluation spécialisée urgente. En présence d’une infection associée à une artériopathie périphérique, un avis chirurgical et vasculaire urgent peut être nécessaire.

10. Peut-on prévenir le pied diabétique infecté ?

Oui. La prévention repose essentiellement sur une surveillance quotidienne des pieds et une prise en charge précoce des lésions.

Quelques mesures essentielles :

1. Inspecter les pieds chaque jour, notamment la plante et les espaces entre les orteils.
2. Rechercher une ampoule, une coupure, une fissure, une rougeur ou une plaie.
3. Éviter de marcher pieds nus.
4. Porter des chaussures adaptées et suffisamment larges.
5. Maintenir une bonne hygiène des pieds sans les laisser macérer.
6. Ne pas utiliser soi-même de produits caustiques sur une callosité ou une plaie.
7. Faire contrôler régulièrement les pieds en cas de neuropathie ou d’antécédent de plaie.
8. Consulter rapidement en cas de lésion qui ne cicatrise pas ou qui présente des signes d’infection.
9. Prendre en charge les facteurs qui compromettent la cicatrisation, notamment le contrôle du diabète et les problèmes vasculaires.
10. Respecter les recommandations de l’équipe médicale concernant la décharge et les soins de plaie.

En résumé

Le pied diabétique infecté est une complication qui doit être prise au sérieux. Le diagnostic est principalement clinique et la gravité de l’infection doit être évaluée rapidement. Une infection peut rester limitée aux tissus mous, mais elle peut aussi évoluer vers une infection profonde ou une ostéomyélite.

Le traitement repose sur une stratégie personnalisée associant, selon les cas, soins de plaie, décharge, antibiothérapie, traitement vasculaire et chirurgie. Une prise en charge précoce permet de limiter les complications et de préserver au mieux le membre.

Questions fréquentes sur le pied diabétique infecté

Comment savoir si un pied diabétique est infecté ?
Une rougeur, une chaleur, un gonflement, une douleur, un écoulement purulent ou d’autres signes d’inflammation autour d’une plaie peuvent évoquer une infection. L’absence de douleur n’exclut pas l’infection, notamment en cas de neuropathie.

Un pied diabétique infecté est-il une urgence ?
Une infection du pied diabétique nécessite une évaluation médicale rapide. Une infection sévère, une gangrène, un abcès profond, une ischémie ou une aggravation rapide constituent des situations particulièrement urgentes.

Faut-il prendre des antibiotiques pour toute plaie diabétique ?
Non. Une plaie cliniquement non infectée ne doit pas recevoir d’antibiotiques uniquement pour prévenir une infection ou accélérer la cicatrisation.

Qu’est-ce que l’ostéomyélite du pied diabétique ?
Il s’agit d’une infection de l’os, généralement consécutive à la propagation d’une infection depuis une plaie du pied. Elle nécessite une évaluation spécifique et peut nécessiter une antibiothérapie prolongée et, dans certains cas, une intervention chirurgicale.

Peut-on éviter l’amputation ?
Une infection du pied diabétique ne conduit pas systématiquement à une amputation. Un diagnostic précoce, un traitement adapté, la prise en charge de l’infection et de la vascularisation ainsi qu’une mise en décharge appropriée peuvent contribuer à préserver le membre.

Antibiothérapie : Recommandations SPILF 2023

• Antibiotique de première intention : Amoxicilline/acide clavulanique
• Si allergie sans signes de gravité à la pénicilline : ceftriaxone + métronidazole
• Si allergie avec signes de gravité : avis infectiologique
• Si infection récente à SARM ou colonisation connue à SARM: avis infectiologique pour discuter l’ajout de pristinamycine, linézolide, doxycycline ou cotrimoxazole
• En cas d’infection récente à Pseudomonas aeruginosa sensible : pipéracilline/tazobactam
• Cas compliqués : antibiogramme et prise en charge spécialisée

Références :

1. IWGDF/IDSA, Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Diabetes-Related Foot Infections, 2023. PubMed
2. SPILF : Recommandations de pratique clinique pour le diagnostic et la prise en charge infectiologique des infections de plaie du pied chez les patients diabétiques. Recommandations SPILF 2023

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