Ponction lombaire (PL)

1. Définition

La ponction lombaire consiste à prélever du liquide céphalo-rachidien (LCR) dans l’espace sous-arachnoïdien, le plus souvent entre L3–L4 ou L4–L5.

2. Indications principales

A. Indications diagnostiques

Infections du SNC :

• Méningite bactérienne, virale, tuberculeuse ou fongique
• Encéphalite
• Neurosyphilis
• Infections opportunistes (VIH)

Maladies inflammatoires / auto-immunes :

• Sclérose en plaques
• Encéphalite auto-immune
• Polyradiculonévrite aiguë (Guillain-Barré)

Pathologies tumorales :

• Méningite carcinomateuse
• Lymphome cérébral

Hémorragie sous-arachnoïdienne :

• Si scanner cérébral normal mais forte suspicion clinique

B. Indications thérapeutiques

• Injection intrathécale (chimiothérapie, antibiotiques)
• Rachianesthésie
• Drainage du LCR (HTIC bénigne)

3. Contre-indications

❌ Absolues

• Hypertension intracrânienne avec effet de masse (risque d’engagement)
• Infection cutanée au point de ponction
• Trouble majeur de la coagulation non corrigé

⚠️ Relatives

• Agitation, déformations rachidiennes
• Plaquettes < 50 000/mm³
• Traitement anticoagulant

👉 Scanner cérébral préalable si :

• Trouble de conscience
• Déficit neurologique focal
• Crise comitiale récente
• Immunodépression

4. Technique de la ponction lombaire

A. Préparation

• Information et consentement du patient s'il est conscient
• Asepsie rigoureuse (gants et champ stérilen désinfecter la zone de ponction)
• Position :
  • Décubitus latéral (mesure de la pression d’ouverture)
  • ou position assise

B. Repères

• Ligne bi-iliaque (ligne de Tuffier) → L4
• Ponction en L3–L4 ou L4–L5

C. Réalisation

1. Anesthésie locale
2. Aiguille atraumatique de ponction lombaire (type Whitacre, Sprotte)
3. Mesure de la pression d’ouverture
4. Prélèvement de 3–4 tubes : Biochimie, Cytologie, Microbiologie et éventuellement Examens spécifiques

5. Interprétation du LCR selon les situations cliniques

• PNN + glucose bas → bactérien
• Lymphocytes + glucose normal → viral
• Protéines très élevées sans cellules → Guillain-Barré
• Bandes oligoclonales → sclérose en plaques
• Xanthochromie persistante → HSA

Pathologie	Aspect du LCR	Cellules (/mm³)	Type cellulaire	Protéines	Glucose	Lactates	Autres éléments
Normal	Clair, limpide	< 5	Lymphocytes	N (0,15–0,45 g/L)	N (50–70 % glycémie)	N	—
Méningite bactérienne	Trouble, purulent	↑↑ (>1000)	PNN	↑↑	↓↓↓	↑	Examen direct +
Méningite virale	Clair	↑ (10–1000)	Lymphocytes	↑ modérée	N	N	PCR virale +
Méningite tuberculeuse	Clair/opalescent	↑	Lymphocytes	↑↑	↓	↑	ADA ↑, BK rare
Méningite fongique	Clair	↑	Lymphocytes	↑↑	↓	↑	Cryptocoque Ag +
Encéphalite herpétique	Clair	↑	Lymphocytes	↑	N	N	PCR HSV +
Hémorragie sous-arachnoïdienne	Xanthochromique	GR +	—	↑	N	N	GR dans tous tubes
Sclérose en plaques	Clair	N ou ↑ discret	Lymphocytes	N	N	N	Bandes oligoclonales +
Guillain-Barré	Clair	N	—	↑↑	N	N	Dissociation albumino-cytologique
Méningite carcinomateuse	Clair	↑	Cellules tumorales	↑↑	↓	—	Cytologie +
HTIC bénigne	Clair	N	—	N	N	N	Pression ↑

6. Complications possibles

• Céphalées post-PL (↓ avec aiguille atraumatique)
• Lombalgies
• Infection (rare)
• Hématome épidural
• Engagement cérébral (si contre-indication ignorée)

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