Ponction lombaire (PL)

Détails
Pratique et techniques

Ponction lombaire1. Définition

La ponction lombaire consiste à prélever du liquide céphalo-rachidien (LCR) dans l’espace sous-arachnoïdien, le plus souvent entre L3–L4 ou L4–L5.

2. Indications principales

A. Indications diagnostiques

Infections du SNC :

  • Méningite bactérienne, virale, tuberculeuse ou fongique
  • Encéphalite
  • Neurosyphilis
  • Infections opportunistes (VIH)

Maladies inflammatoires / auto-immunes :

  • Sclérose en plaques
  • Encéphalite auto-immune
  • Polyradiculonévrite aiguë (Guillain-Barré)

Pathologies tumorales :

  • Méningite carcinomateuse
  • Lymphome cérébral

Hémorragie sous-arachnoïdienne :

  • Si scanner cérébral normal mais forte suspicion clinique

B. Indications thérapeutiques

  • Injection intrathécale (chimiothérapie, antibiotiques)
  • Rachianesthésie
  • Drainage du LCR (HTIC bénigne)

3. Contre-indications

❌ Absolues

  • Hypertension intracrânienne avec effet de masse (risque d’engagement)
  • Infection cutanée au point de ponction
  • Trouble majeur de la coagulation non corrigé

⚠️ Relatives

  • Agitation, déformations rachidiennes
  • Plaquettes < 50 000/mm³
  • Traitement anticoagulant

👉 Scanner cérébral préalable si :

  • Trouble de conscience
  • Déficit neurologique focal
  • Crise comitiale récente
  • Immunodépression

Position de ponction lombaire4. Technique de la ponction lombaire

A. Préparation

  • Information et consentement du patient s'il est conscient
  • Asepsie rigoureuse (gants et champ stérilen désinfecter la zone de ponction)
  • Position :
    • Décubitus latéral (mesure de la pression d’ouverture)
    • ou position assise

B. Repères

  • Ligne bi-iliaque (ligne de Tuffier) → L4
  • Ponction en L3–L4 ou L4–L5

C. Réalisation

  1. Anesthésie locale
  2. Aiguille atraumatique de ponction lombaire (type Whitacre, Sprotte)
  3. Mesure de la pression d’ouverture
  4. Prélèvement de 3–4 tubes : Biochimie, Cytologie, Microbiologie et éventuellement Examens spécifiques

5. Interprétation du LCR selon les situations cliniques

  • PNN + glucose bas → bactérien
  • Lymphocytes + glucose normal → viral
  • Protéines très élevées sans cellules → Guillain-Barré
  • Bandes oligoclonales → sclérose en plaques
  • Xanthochromie persistante → HSA
Pathologie Aspect du LCR Cellules (/mm³) Type cellulaire Protéines Glucose Lactates Autres éléments clés
Normal Clair, limpide < 5 Lymphocytes N (0,15–0,45 g/L) N (50–70 % glycémie) N —
Méningite bactérienne Trouble, purulent ↑↑ (>1000) PNN ↑↑ ↓↓↓ ↑ Examen direct +
Méningite virale Clair ↑ (10–1000) Lymphocytes ↑ modérée N N PCR virale +
Méningite tuberculeuse Clair/opalescent ↑ Lymphocytes ↑↑ ↓ ↑ ADA ↑, BK rare
Méningite fongique Clair ↑ Lymphocytes ↑↑ ↓ ↑ Cryptocoque Ag +
Encéphalite herpétique Clair ↑ Lymphocytes ↑ N N PCR HSV +
Hémorragie sous-arachnoïdienne Xanthochromique GR + — ↑ N N GR dans tous tubes
Sclérose en plaques Clair N ou ↑ discret Lymphocytes N N N Bandes oligoclonales +
Guillain-Barré Clair N — ↑↑ N N Dissociation albumino-cytologique
Méningite carcinomateuse Clair ↑ Cellules tumorales ↑↑ ↓ — Cytologie +
HTIC bénigne Clair N — N N N Pression ↑

6. Complications possibles

  • Céphalées post-PL (↓ avec aiguille atraumatique)
  • Lombalgies
  • Infection (rare)
  • Hématome épidural
  • Engagement cérébral (si contre-indication ignorée)

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