Techniques médicales, matériel de réanimation et gestes pratiques médecine d'urgence
L’aérosol-doseur, l’inhalateur de poudre sèche et le nébuliseur qui peuvent être utilisées tous en ambulatoire. La nébulisation est la plus prescrite en milieu hospitalier.
La nébulisation vient du mot latin "Nebula" qui veut dire brouillard. C’est en 1858 que le médecin Jean Sales-Girons inventa le premier nébuliseur portable.
Depuis la fin du siècle dernier différents appareils électriques et électroniques, de plus en plus petits et sophistiqués, ont vu le jour.
Plusieurs recommandations de bonne pratique ont été élaborées sur ce sujet [1][2].
C’est une technique thérapeutique courante en médecine mais qui n’est pas toujours bien appliquée.
D’après une enquête, faite à Paris en 2016 [3], il existe chez la plupart des soignants un manque de connaissances à propos de chacune des étapes de réalisation de la nébulisation. Les points les plus critiques identifiés concernent notamment le choix du fluide médical, les règles d’hygiène, les mésusages et un défaut de prescription. La moitié des soignants ne savent pas que les médicaments injectables ne sont pas tous nébulisables [3].
1. Un compresseur ou générateur de gaz sous pression (air ou oxygène).
2. Un nébuliseur qui transforme la suspension liquide en aérosol. Il contient un récipient pour le médicament à nébuliser et relié au compresseur par une tubulure.
3. Une interface patient : l’embout buccal est préférable dans les situations non urgentes, le masque facial est destiné aux malades insuffisants respiratoires et les enfants, l’embout nasal est réservé pour les indications ORL.
- Les appareils pneumatiques présentent l’inconvénient d’être bruyants mais ils ont l’avantage d’être compatibles avec tous les médicaments. Ils sont les plus répandus.
- Les nébuliseurs ultrasoniques : sont silencieux, en revanche les corticoïdes, les liquides visqueux ou huileux et les mélanges ne sont pas compatibles.
- Les nébuliseurs à membrane ou à tamis vibrant ont l’avantage d’être silencieux et de petite taille, mais ils sont couteux et inappropriés pour l’usage hospitalier à cause de la difficulté de désinfection.
Pour que la nébulisation soit efficace il faut que l’aérosol obtenu soit de petite taille. Les particules de diamètre > 5 microns s’arrêtent au niveau du nez et la trachée, entre 2 et 5 microns ils agissent au niveau des bronches et seules les particules < 2 microns arrivent aux alvéoles.
Selon les indications thérapeutiques, les médicaments ayant l’AMM sont les suivants.
La nébulisation est la technique de choix pour délivrer les médicaments en urgence puisque efficaces et rapides sans effets indésirables notables [4].
- Terbutaline (BRICANYL®) : dosette 5 mg/2 ml - dose enfant 0,1 à 0,2 mg/kg – adulte 5 à 10 mg
- Salbutamol (VENTOLINE®) : flacon 5 mg/ml - dose enfant 50 à 150 μg/kg – adulte 5 à 10 mg
Peuvent être nébulisés avec appareil pneumatique ou ultrasonique.
Les effets indésirables sont moins fréquents que la forme injectable (tremblements, palpitations et tachycardie), une hypokaliémie est possible à forte dose.
- Budésonide (PULMICORT®) 1 mg/2 ml - Dose 0,5 à 2 mg par séance
- Béclométhasone (BECLOSPIN®) 1 mg/2 ml - Dose 1 à 2 mg par séance
Les corticoïdes ne sont compatibles qu’avec les nébuliseurs pneumatiques. Le patient doit rincer la bouche après la nébulisation de corticoïdes par risque d’irritation et de mycoses de la muqueuse.
Pour le traitement des pathologies rhino-sinusiennes, il est recommandé d’utiliser un appareil de nébulisation avec adjonction de vibrations soniques. L’embout nasal est utilisable chez l’enfant dès l’âge 4 - 6 ans. L’aérosolthérapie est indiquée pour traiter les rhinosinusites subaiguës (4 à 12 semaines d’évolution) et chroniques (plus de 12 semaines d’évolution) et non pas pour les sinusites aigues, à raison de 2 séances de 10 minutes par jour durant 7 jours [8].
Les médicaments ayant l’AMM sont : budesonide, beclomethasone, tobramycine, colimycine.
Décongestion nasale : GOMENOL SOLUBLE® Ampoule de 5 ml. C'est une huile essentielle végétale ayant des propriétés antiseptiques et décongestionnantes (rhumes, rhinites, rhinopharyngites)
– Dose 1 ampoule par séance, chez l'adulte et l'enfant de plus de 12 ans. Risque de convulsions en cas de surdosage
©2018 - efurgences
L'oxymètre de pouls (pulse oximetry), ou saturomètre, est un instrument permettant de mesurer de façon simple et non invasive la saturation de l’hémoglobine en Oxygène. SpO2 désigne saturation pulsée en O2. Le «p» signifie pulsée.
La SpO2 est l’un des paramètres vitaux à évaluer pour chaque patient en consultation (conscience, fréquence cardiaque, TA, fréquence respiratoire, température). C'est l'un des critères du triage à l'accueil des urgences.
La technique a été inventée en 1942 et utilisée depuis les années 80 par les anesthésistes américains en salle d’opération et salle de réveil, il devient par la suite de pratique courante en médecine.
C’est une méthode de dépistage et de surveillance de l’hypoxémie lors d’une insuffisance respiratoire, cependant elle est parfois imprécise et a ses limites. Certains appareils modernes peuvent également évaluer la capnie (PaCO2), donnée très utile dans les BPCO.
Saturation en oxygène : dans les globules rouges, chaque molécule d’hémoglobine (Hb) contient 4 atomes de fer ce qui permet de fixer au maximum 4 molécules d’oxygène, après quoi l’hémoglobine est décrite comme "saturée en oxygène à 100%". Le globule rouge saturée prend une couleur rouge vif. L'hémoglobine pauvre en oxygène prend la couleur bleu-violet. L’oxygène existe également dissout dans le sang en faible quantité (1 à 2%).
GDS : l’analyse des gaz du sang est la méthode de laboratoire la plus fiable pour mesurer différents paramètres de l’oxygénation telle que PaO2, PaCO2, PH sanguin et réserves alcalines (bicarbonates).
PaO2 : Pression Partielle d’Oxygène reflète la quantité d’oxygène transportée par le sang vers les organes. Elle est normalement entre 80 et 90 mmHg.
SaO2 (dite parfois Sat O2) : est la Saturation de l’hémoglobine en O2 mesurée au laboratoire par prélèvement du sang artériel.
SpO2 : est la Saturation Pulsée en Oxygène détectée par le capteur de l’oxymètre posé sur la peau du patient au niveau du doigt, de l’orteil, de l’oreille, du talon et parfois au front pour certains capteurs. La valeur normale est comprise entre 95 et 100% quelque soit l’âge. Elle est habituellement très proche de la SaO2 mais pas toujours, c’est une mesure parfois imprécise dans différentes situations qu’il faut connaitre, en particulier lorsque la saturation est inferieure à 90%. Son intérêt pour le dépistage de la cyanose au stade infra-clinique a été démontré, comme dans le diagnostic précoce des cardiopathies congénitales chez le nouveau né.
L’oxymétrie de pouls est une technique non invasive, transcutanée qui mesure la saturation de l’hémoglobine en oxygène par l’intermédiaire d’un capteur positionné au niveau d’un doigt, un orteil ou le lobe de l’oreille. L’appareil utilise une méthode spectrophotométrique grâce à l’émission d’ondes de deux fréquences différentes (rouge 660 nm et infrarouge 900 à 940 nm). L'absorption de la lumière à ces longueurs d'onde diffère de manière significative entre le sang chargé d'oxygène et le sang ne contenant pas d'oxygène.
L'hémoglobine oxygénée absorbe plus de lumière infrarouge et laisse passer plus de lumière rouge. L'hémoglobine désoxygénée laisse passer plus de lumière infrarouge et absorbe plus de lumière rouge.
Le capteur comporte une diode émettrice de lumière et de l’autre coté un récepteur de la lumière qui a traversé les tissus.
L’appareil affiche 3 données : la SpO2 en %, la fréquence de pulsation du pouls par minute et la courbe de l’onde du pouls. La courbe devient irrégulière en cas d’hypoperfusion sanguine ou de mauvais signal (voir facteurs de dysfonctionnement).
L'oxymètre de pouls peut être incorporé dans un moniteur patient (scope) qui surveille plusieurs paramètres vitaux. Des oxymètres de pouls portables à piles sont également disponibles en cabinet médical, pour le transport ou pour la surveillance à domicile.
L’oxymètre n’est qu’un outil d’estimation de la gravité d’une insuffisance respiratoire, il ne remplace ni l’examen clinique ni le dosage des gaz du sang (GDS).
- dépistage et surveillance des états d’insuffisance respiratoire et d’hypoxémie chez l’adulte et l’enfant à l’exception des BPCO dont l’indicateur majeur de décompensation est la PaCO2 et non la SaO2.
- évaluation de la réponse favorable à l’oxygénothérapie et/ou aux thérapeutiques prescrites.
- surveillance d’un patient intubé ou sous anesthésie générale.
La SpO2 <90 % est une urgence médicale et doit être traitée avec l'oxygène et les thérapeutiques adéquates.
Plusieurs facteurs peuvent interférer avec le bon fonctionnement d'un oxymètre de pouls, notamment:
Le capteur de l'oxymètre de pouls est un appareil délicat. Il est sensible à une manipulation brutale et à une chaleur excessive et peut être endommagé en renversant des fluides. Le moniteur peut être nettoyé en essuyant doucement avec un chiffon humide. Lorsqu'il n'est pas utilisé, il doit être connecté à une alimentation électrique pour garantir que la batterie est complètement chargée.
©mise à jour 2022 - efurgences
Une épistaxis est une hémorragie extériorisée par les fosses nasales, spontanée et sans cause apparente le plus souvent.
Le saignement concerne habituellement une narine, mais occasionnellement les deux narines sont impliquées.
Le sang peut couler en antérieur dans 80% des cas. Dans certain cas le sang coule en postérieur vers la gorge, puis extériorisé par la bouche et peut faire penser à une hématémèse ou une hémoptysie.
- Le nettoyage de la (ou les) fosse(s) nasale(s) en les débarrassant des caillots qui entretiennent le saignement par fibrinolyse locale, soit par mouchage, soit par aspiration.
- La compression des narines avec 2 doigts (pouce et index), prolongée (10 minutes) et tête légèrement penché en avant.
Bien appliquées, ces 2 méthodes sont efficaces le plus souvent.
Oui, un avis médical est conseillé dans les 24 heures lorsque l’épistaxis est de faible abondance ou lorsque le saignement s’arrête spontanément.
Une consultation médicale urgente est nécessaire dans les autres cas.
Le plus souvent il s’agit d'une hémorragie bénigne en provenance de la tache vasculaire ou d’une inflammation. Le saignement s’arrête spontanément avec une simple compression du nez.
Plus rarement le saignement est récidivant ou abondant et peut exposer à un état de choc hypovolémique et/ou une anémie. La gravité dépend de la cause et du terrain sous-jacent. Un examen clinique général et un bilan biologique (NFS, bilan d’hémostase, ..) sont nécessaires en cas d’épistaxis sévère.
La pommade H.E.C® est fréquemment utilisée pour le traitement local d'appoint des épistaxis légères. Elle est hémostatique, protectrice et calmante. Contre-indiquée en cas d’allergie et en cas de lésions nasales infectées. Il faut éviter l'usage prolongé de ce médicament. Par ailleurs, l'effet de ce médicament pendant la grossesse ou l'allaitement est mal connu.
L’HTA est couramment incriminée comme cause de saignement. Il n’existe pas de preuve formelle, les résultats des études effectuées restent controversés. En effet, les chiffres élevés de tension parfois constatés au moment de l’épistaxis peuvent être la conséquence du stress induit par le saignement ou encore du syndrome dit "de la blouse blanche".
Cependant, il est recommandé de contrôler médicalement l’HTA à la phase aigüe du saignement afin de diminuer sa durée et de prévenir la récidive.
Dans le contexte de traumatisme, on peut observer un saignement avec ou sans fracture de l’os propre du nez. Un examen ORL en urgence est nécessaire.
Plus rarement, il peut s’agir d’une lésion de l’artère carotide interne, à suspecter devant une épistaxis abondante et des signes oculaires (exophtalmie, paralysie oculo-motrice, baisse de l’acuité visuelle). Il est recommandé d’effectuer une angio-TDM du crâne.
Plus rarement la cause d’une épistaxis peut être :
Cet article est inspiré en grande partie des recommandations 2016 « Prise en charge des épistaxis de l’adulte » - Sociétés Françaises d’Oto-Rhino-Laryngologie et de Chirurgie de la Face et du Cou – Site ORL France - Texte en PDF
2018 - efurgences
Cette intervention pose des problèmes éthiques et logistiques très embêtants. Dans cet exposé, nous allons passer en revue les différentes situations et les notions de base à connaitre.
Plus de 4 milliards de passagers transportés annuellement avant la pandémie de COVID-19, la probabilité d’événements médicaux en vol augmente mécaniquement. L’environnement cabine — pressurisation équivalente à 1 800–2 400 m d’altitude, hypoxie relative, faible humidité, immobilisation prolongée — peut décompenser des pathologies sous-jacentes [1].
Les données disponibles proviennent principalement de registres de compagnies aériennes et de services de télémédecine aéronautique.
Les événements les plus fréquents sont [2,4] :
Les urgences cardiovasculaires et neurologiques sont les principales causes de déroutement [2,3].
Les avions commerciaux sont pressurisés à une altitude cabine équivalente pouvant atteindre 2 438 m (8 000 ft). Cette hypoxie relative entraîne une baisse de la PaO₂ artérielle d’environ 20 à 30 % chez le sujet sain [1]. Chez les patients atteints de pathologies cardiorespiratoires, cela peut induire une décompensation.
La loi de Boyle-Mariotte explique l’expansion des gaz intracavitaires en altitude, ce qui justifie les contre-indications en cas de pneumothorax non résolu ou de chirurgie récente [1,5].
Les équipages sont formés aux premiers secours et disposent d’un kit médical conforme aux recommandations de l’International Air Transport Association (IATA) et aux exigences réglementaires nationales.
Dans l’étude de Peterson et al., un professionnel de santé était impliqué dans 48 % des cas [2]. La présence d’un médecin augmente la probabilité de décision de déroutement, particulièrement en cas de pathologie grave [3].
De nombreuses compagnies utilisent des services d’assistance médicale au sol permettant une évaluation à distance et une aide décisionnelle [2].
Le déroutement est une décision médico-opérationnelle intégrant :
Les causes principales sont les syndromes coronariens aigus, les accidents vasculaires cérébraux et les arrêts cardiaques [2,3].
Le médecin peut suggérer de dérouter l’avion mais la décision appartient au commandant de bord. Cette procédure aura des conséquences néfastes pour la compagnie aérienne du fait de son coût et du dérangement pour les passagers mais l’intérêt du patient prime.
Lorsque le vol commercial est inadapté, le transport sanitaire aérien constitue une alternative.
Il s’agit d’un aéronef configuré pour soins intensifs, permettant monitorage continu, ventilation mécanique et perfusions complexes. Les normes techniques et organisationnelles sont encadrées par les autorités nationales et des organismes d’accréditation comme la Commission on Accreditation of Medical Transport Systems (CAMTS) [6].
Les Helicopter Emergency Medical Services (HEMS) assurent des missions de transport primaire (pré-hospitalier) ou secondaire (interhospitalier).
Leur intérêt est grand pour une évacuation rapide surtout dans les régions éloignées dépourvus d’hôpitaux ou de spécialistes (désert médicaux).
Ces moyens ont malheureusement certaines limites : rayon d’action limité, vol difficile la nuit, nécessite une aire d’atterrissage adaptée (hélisurface), nuisance sonore et vibration désagréable (le cas d’un état de choc par exemple), nécessité d’un patient calme ou sédaté voire intubé.
Le patient doit être bien conditionné avant le vol car l’espace limité et les secousses vont limiter les gestes thérapeutiques, la nuisance sonore gêne l’auscultation.
Le commandant de bord seul responsable de la sécurité du vol, prend toute décision. Son autorité est supérieure à celle de l’autorité médicale éventuellement présente à bord.
| Situation clinique | Contre-indication | Délai minimal avant vol |
| Infarctus du myocarde récent | Temporaire | ≥ 7–14 jours (forme non compliquée) |
| Angor instable | Absolue tant que non stabilisé | Stabilisation cardiologique requise |
| Insuffisance cardiaque décompensée | Absolue | Vol possible après compensation |
| AVC récent (accident vasculaire cérébral) | Temporaire | ≥ 5–14 jours selon gravité |
| Chirurgie thoracique récente | Temporaire | ≥ 10–14 jours |
| Pneumothorax non résolu | Absolue | Attendre résolution radiologique complète |
| Pneumothorax traité | Temporaire | ≥ 7 jours après résolution |
| Embolie pulmonaire récente | Temporaire | ≥ 5 jours si stable et anticoagulé |
| Chirurgie abdominale majeure récente | Temporaire | ≥ 7–10 jours |
| Occlusion intestinale / subocclusion | Absolue | Jusqu’à résolution complète |
| Anémie sévère (Hb < 7–8 g/dL) | Relative à absolue | Correction recommandée avant vol |
| Drépanocytose en crise | Absolue | Attendre résolution |
| Maladie infectieuse contagieuse active (ex. tuberculose bacillifère) | Absolue | Après non-contagiosité certifiée |
| Psychose aiguë non stabilisée | Absolue | Stabilisation psychiatrique |
| Grossesse > 36 SA (grossesse simple) | Refus fréquent | Limite variable selon compagnie |
| Grossesse multiple > 32 SA | Refus fréquent | Variable selon compagnie |
| Nouveau-né < 7 jours | Déconseillé | ≥ 7 jours de vie |
| Plongée sous-marine récente | Temporaire | 12–24 h après plongée loisir |
| Pression intracrânienne élevée | Absolue | Stabilisation nécessaire |
| Besoin d’oxygène > capacité cabine sans autorisation | Relative | Nécessite autorisation préalable et équipement validé |
Les incidents médicaux en vol sont fréquents mais rarement graves. Une minorité nécessite un déroutement. La coordination entre équipage, médecin volontaire et assistance médicale au sol est déterminante. Le transport sanitaire aérien représente une solution spécialisée lorsque le transport commercial est contre-indiqué ou médicalement inadapté.
©mise à jour 2025 - Dr M. Gazzah - efurgences.net
Le SCOOP STRETCHER est une civière de ramassage (ou relevage). C’est un équipement médical destiné à assurer l’évacuation d’un traumatisé sans risque d’aggraver son état.