Cas clinique douleur abdominale

Détails
Cas cliniques

🧑‍⚕️ Observation médicale :

Femme de 64 ans consulte aux urgences pour :

  • Douleur épigastrique brutale
  • Irradiation vers le dos
  • Vomissements
  • Apparition depuis 8 heures

👉 Elle rapporte un épisode similaire moins intense il y a 2 semaines après un repas gras.

📚 Antécédents

  • Lithiase vésiculaire connue non opérée
  • Dyslipidémie
  • Pas d’alcool

🔍 Examen clinique

  • TA : 100/65 mmHg
  • FC : 105 bpm
  • T° : 38 °C
  • Abdomen :
    • Sensibilité épigastrique + hypochondre droit
    • Pas de défense majeure
  • Subictère conjonctival

❓ Questions de raisonnement

1. Quel diagnostic évoquez-vous ?

👉 Pancréatite aiguë d’origine biliaire

🧪 Bilan biologique

  • Lipase : 1500 UI/L
  • ASAT/ALAT : très élevées (ALAT > 3N)
  • Phosphatases alcalines PAL + Gamma-glutamyl transférase GGT élevés
  • Bilirubine élevé
  • CRP : 120 mg/L
  • Leucocytes : 15 000/mm³

👉 Argument fort pour origine biliaire :
➡️ ALAT > 3N = forte valeur prédictive

📸 Imagerie

Échographie abdominale (examen clé en urgence)

  • Calculs vésiculaires ✔️
  • Dilatation voie biliaire principale ✔️

TDM abdominale

  • Confirme pancréatite : Pancréas augmenté de taille - Rehaussement homogène - Pas de nécrose
  • Évalue gravité

✅ Diagnostic retenu

👉 Pancréatite aiguë lithiasique (biliaire)

⚠️ Éléments de gravité à rechercher ?

  • Défaillance d’organe
  • Cholangite associée
  • Obstruction persistante

⚡ Quand suspecter une cholangite associée ?

Triade de Charcot : Fièvre, Ictère, Douleur HCD

    👉 Si présente = urgence absolue

    💊 Prise en charge aux urgences

    1. Réanimation initiale

    • Remplissage IV (Ringer lactate)
    • Monitorage (surveillance sous scope)
    • Oxygène si besoin

    2. Antalgie

    • Morphine IV

    3. Mise à jeun

    4. Spécificité biliaire ⚠️

    👉 Indication de CPRE (endoscopie urgente) si :

    • Angiocholite (cholangite)
    • Ictère persistant
    • Obstruction biliaire

    ➡️ Objectif : Extraction du calcul - Drainage des voies biliaires

      5. Antibiotiques

      👉 UNIQUEMENT si : Cholangite associée ou Infection documentée

        6. Traitement étiologique différé

        👉 Cholécystectomie

        • Pendant la même hospitalisation (si forme non compliquée)
        • Pour éviter récidive

        🔄 Évolution possible

        • Favorable si prise en charge rapide
        • Risques : Récidive, Nécrose, Infection, Sepsis biliaire

        🧠 Points clés

        • Toute pancréatite = chercher cause
        • ALAT > 3N = origine biliaire très probable
        • Échographie = examen de 1ère intention
        • CPRE si obstacle ou cholangite
        • Cholécystectomie obligatoire secondaire

        💡 Mini cas de réflexion

        👉 Que faire si : Lipase élevée + ictère + fièvre ?

          ✔️ Réponse :
          ➡️ Pancréatite + cholangite → CPRE urgente + ATB

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