Cas cliniques diabète

Détails
Cas cliniques

Voici 2 cas cliniques concernant les complications du diabète, lisez bien les énoncés avant de répondre.

- CAS CLINIQUE N° 1 :

Un homme de 58 ans, connu pour un diabète de type 2 mal équilibré, est amené aux urgences pour altération de l’état de conscience.

  • Antécédents : Diabète de type 2 (mal suivi), HTA, Dyslipidémie
  • Traitement : Metformine, Insuline lente (observance douteuse)
  • Motif de consultation : Confusion progressive depuis 24h, Polyurie, polydipsie depuis plusieurs jours, Asthénie intense, Vomissements

🔎 Examen clinique :

  • Glasgow : 12
  • TA : 95/60 mmHg
  • FC : 110 bpm
  • FR : 28/min (respiration ample)
  • Température : 37.2°C
  • Déshydratation sévère (pli cutané, muqueuses sèches)

👉 Odeur cétonique de l’haleine

🧪 Examens biologiques

  • Glycémie : 4.8 g/L
  • pH : 7.12
  • HCO₃⁻ : 10 mmol/L
  • Cétonémie positive
  • Kaliémie : 5.5 mmol/L
  • Urée/Créatinine élevé
  • Lactates normaux

- Question 1 : Diagnostic ?

👉 Diagnostic principal :
➡️ Acidocétose diabétique

Arguments : Hyperglycémie, Acidose métabolique, Cétonémie positive, Polypnée de Kussmaul, Déshydratation

    - Question 2 : Diagnostics différentiels à éliminer

    • Syndrome hyperosmolaire hyperglycémique : Glycémie très élevée (>6 g/L), peu de cétones
    • Acidose lactique : Lactates élevés
    • Sepsis, Intoxication (alcool, salicylés)

    - Question 3 : Prise en charge en urgence

    1. Remplissage vasculaire 💧

    • NaCl 0.9% : 1L en 1h puis adaptation
    • Corriger la déshydratation (déficit souvent 5–10 L)

    2. Insulinothérapie IV 💉

    • Insuline rapide IV seringue électrique (0.1 UI/kg/h)
    • Objectif : ↓ glycémie progressive

    3. Correction du potassium ⚠️

    👉 Très important !

    • Si K+ > 5.5 → surveiller
    • Si K+ 3.3–5.5 → supplémentation
    • Si K+ < 3.3 → corriger AVANT insuline

    4. Surveillance rapprochée : Glycémie horaire, Gaz du sang, Ionogramme, ECG

      5. Traitement du facteur déclenchant 🔍

      Causes fréquentes : Infection (pneumonie, infection urinaire), Arrêt du traitement, Infarctus IDM

        ⚠️ Complications à surveiller :  Œdème cérébral, Hypokaliémie iatrogène, Choc hypovolémique, Troubles du rythme

          🧠 Points clés

          • Toujours penser à une acidocétose devant :
            • Troubles de conscience + polypnée + hyperglycémie
          • Le potassium est prioritaire sur l’insuline
          • La correction doit être progressive (éviter complications neurologiques)

          - CAS CLINIQUE N° 2

          📋Une femme de 82 ans est amenée aux urgences pour troubles de la conscience évoluant depuis 48h.

          • Antécédents : Diabète de type 2 (traité par ADO), Maladie d'Alzheimer, HTA
          • Traitement : Metformine, Diurétique thiazidique - Notion de mauvaise hydratation (vit seule)
          • Motif de consultation : Somnolence (installation progressive), Pas de vomissements, Pas de douleurs abdominales, Fièvre absente selon entourage
          • Examen clinique : Glasgow à 9, TA à 85/50 mmHg, FC à 120 bpm FR 20/min (⚠️ pas de polypnée de Kussmaul), Température 38.3°C, Signes de déshydratation majeurs, Pas d’odeur cétonique.

          👉 Signes neurologiques focaux discrets (hémiparésie droite)

          • Biologie : Glycémie 8.5 g/L, Natrémie 158 mmol/L, Osmolarité calculée > 340 mOsm/kg, pH 7.36, HCO₃ 22 mmol/L, Cétonémie négative, Urée/Créatinine élevé, CRP élevée

          Question 1 : Diagnostic principal ?

          👉 Syndrome hyperosmolaire hyperglycémique

          🔑 Arguments clés : Hyperglycémie majeure (> 6 g/L), Hyperosmolarité > 320, Absence d’acidose, Cétones absentes, Déshydratation extrême, Sujet âgé

            Question 2 : Pièges diagnostiques

            1. Confusion avec AVC 

            👉 Ici : hémiparésie

            ➡️ L’hyperosmolarité peut mimer un Accident vasculaire cérébral

            ⚠️ Toujours :

            • Faire un scanner cérébral
            • MAIS corriger d’abord les troubles métaboliques

            2. Confusion avec acidocétose

            ➡️ Absence de : Acidose - Polypnée - Cétones

              3. Infection sous-jacente

              👉 Très fréquent facteur déclenchant : à rechercher Pneumonie - Infection urinaire

                ➡️ Ici : fièvre + CRP → suspecter Sepsis

                Question 3 : Prise en charge 

                1. PRIORITÉ = remplissage massif 💧💧💧

                • NaCl 0.9% (1–2 L rapide)
                • Déficit hydrique souvent 8–12 L (!)

                👉 C’est PLUS important que l’insuline au début

                2. Insuline IV (prudente) 💉

                • Faible dose (0.05 UI/kg/h)
                • ⚠️ Risque de chute trop rapide osmolarité

                3. Correction de la natrémie

                👉 Hypernatrémie fréquente : Ne pas corriger trop vite, risque d'Œdème cérébral

                    4. Surveillance intensive 👁️Osmolarité, Na+ corrigé, Glycémie, État neurologique

                      5. Traitement du facteur déclenchant

                      ➡️ Probable infection → antibiothérapie probabiliste

                      Question 4 : Complications graves

                      • Thrombose veineuse profonde (hyperviscosité)
                      • Embolie pulmonaire
                      • Insuffisance rénale aiguë
                      • Choc hypovolémique

                      👉 Penser à anticoagulation préventive

                      Question 5 : Calcul utile 

                      👉Osmolarité plasmatique : Critique si > 320 mOsm/kg

                      🔥 Points clés :

                      • Sujet âgé + coma + hyperglycémie massive → penser HHS
                      • Pas d’acidose ≠ pas grave (mortalité plus élevée que acidocétose)
                      • Le traitement = remplissage avant insuline
                      • Attention aux variations osmotiques rapides
                      • Piège ultime : un patient peut présenter une acidocétose avec syndrome hyperosmolaire mixte

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