Alfred Nobel, inventeur de la dynamite à partir de la NITROGLYCÉRINE, ne se doutait pas que ce produit servirait à un autre usage plus bénéfique à l’humanité.

C’est au 19ème siècle, observant des fortes migraines chez les fabricants d’explosifs, que des chercheurs découvrent l’action vasodilatatrice de la NITROGLYCÉRINE.

L’action anti-angor de cette molécule a été décrite par le cardiologue William Murrel en 1879. Afin de rassurer les médecins et les patients et les convaincre qu’elle n’est pas un pétard, on lui a donné un autre nom : TRINITRINE.

Les dérivés nitrés existent sous différentes formes galéniques, permettant leur administration par voie sublinguale, transdermique, orale, ou intra-veineuse.

Leur mécanisme d’action dans l’organisme est lié au radical monoxyde d’azote (NO) qui, par l’intermédiaire d’enzymes, libère la GMPc, diminue la concentration intracellulaire du calcium et provoque une relaxation des muscles lisses des vaisseaux sanguins.
L’action la plus spectaculaire est la dilation des artères coronaires ce qui permet une meilleure oxygénation du cœur.
La dilatation, par un mécanisme peu connu, est préférentiellement veineuse d’où la diminution des volumes télédiastoliques et de la précharge ventriculaire. Autrement dit une amélioration de la fonction cardiaque.

I. Mécanisme d’action

Les dérivés nitrés sont des donneurs de monoxyde d’azote (NO) → activation GMPc → relaxation du muscle lisse vasculaire → vasodilatation.

👉 Effets principaux :

• Veinodilatation prédominante → diminuent la précharge
• Vasodilatation coronaire → augmentent la perfusion myocardique et diminuent la consommation en O₂ du myocarde

II. Utilités aux urgences

Les nitrés restent une base du traitement cardiovasculaire aigu

- Indications principales en urgence

1. Syndrome coronarien aigu (SCA)

• Angor instable / NSTEMI
• STEMI (seulement si pas de contre-indication)

👉 Rôle : Antalgique (↓ douleur) et ↓ consommation myocardique en O₂
⚠️ Pas d’effet démontré sur la mortalité

2. Crise d’angor (urgence fréquente)

• Trinitrine sublinguale = traitement de première intention
• Soulagement en 2–3 minutes

3. Œdème aigu pulmonaire (OAP cardiogénique)

👉 Indication majeure +++

• ↓ précharge → ↓ pression pulmonaire
• Action plus rapide que les diurétiques

4. Insuffisance cardiaque aiguë

• Surtout formes congestives
• Effet hémodynamique rapide (décharge du cœur)

5. Urgences hypertensives (selon contexte)

• Utilisation IV (surtout nitroprussiate ou trinitrine)

III. Médicaments disponibles

- Formes utilisées en URGENCE

Trinitrine (nitroglycérine) : Spray sublingual, Perfusion IV
👉 Molécule de référence en urgence

Isosorbide dinitrate : Sublingual / IV, Alternative à la trinitrine

Nitroprussiate de sodium : IV uniquement
👉 Indiqué surtout : HTA sévère, OAP sévère

- Trinitrine vs Isosorbide Dinitrate

- Préparation standard PSE

TRINITRINE (nitroglycérine) :

• Dilution classique : 10 mg dans 50 mL de SG5%
• Concentration finale = 0,2 mg/mL = 200 µg/mL
• Débit (mL/h) PSE : par titration de 1 mL/h à 15 mL/h maximum, en surveillant la TA

ISOSORBIDE DINITRATE (Risordan®) :

• Amp 10 mg/10 ml
• Dilution classique : 10 mg dans 50 mL SG5%
• Concentration = 200 µg/mL (identique trinitrine)
• Débit (mL/h) PSE : par titration de 1 mL/h à 15 mL/h maximum, en surveillant la TA

IV. Contre-indications majeures 

🚫 Absolues ou critiques :

• Hypotension / choc
• Infarctus du ventricule droit
• Cardiomyopathie obstructive
• HTIC

🚫 Association INTERDITE :

• Les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (IPDE5) médicaments de la dysfonction érectile (sildénafil, tadalafil…) : risque de choc hypotensif grave

V. Effets indésirables fréquents

• Céphalées +++ (très typiques)
• Hypotension
• Tachycardie réflexe
• Flush
• Rare : méthémoglobinémie

VI. Points clés pratiques

✔ Spray sublingual = premier geste devant douleur thoracique suspecte
✔ IV = réservé aux formes graves (OAP, SCA compliqué)
✔ Toujours vérifier : TA, prise de Viagra-like, suspicion infarctus VD

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