Les pneumonies communautaires aiguës (PAC) sont des infections aiguës du parenchyme pulmonaire survenant en dehors des établissements de soins ou dans les 48 heures suivant une hospitalisation. Elles représentent une cause majeure de morbidité et de mortalité dans le monde, notamment chez les sujets âgés et les immunodéprimés.
1. Physiopathologie
La PAC est initiée par l’inhalation ou l’aspiration de micro-organismes pathogènes dans les voies respiratoires inférieures, échappant aux défenses locales (mucocils, macrophages alvéolaires). L’invasion du parenchyme déclenche une réponse inflammatoire avec recrutement de neutrophiles, production de cytokines pro-inflammatoires et majoration de la perméabilité capillaire, aboutissant à l’infiltrat alvéolaire.
Les agents impliqués incluent :
- Bactéries typiques : Streptococcus pneumoniae (le plus fréquent), Haemophilus influenzae
- Bactéries atypiques : Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella spp.
- Virus respiratoires : Influenza, RSV
- Moins fréquemment : Staphylococcus aureus ou bacilles gram-négatifs selon contexte.
2. Épidémiologie
La PAC touche 5–11 pour 1000 adultes/an avec une variabilité selon l’âge, les comorbidités et la zone géographique. Elle demeure une des principales causes d’hospitalisation communautaire et une cause importante de mortalité, en particulier chez les ≥65 ans.
Facteurs de risque :
- Âge avancé
- Tabagisme
- Maladies pulmonaires chroniques (BPCO, asthme)
- Immunodépression
- Comorbidités cardio-métaboliques
3. Diagnostic Clinique
3.1 Signes et Symptômes
Survient typiquement avec :
- Toux (productive ou non)
- Fièvre avec frissons ou parfois hypothermie
- Dyspnée
- Douleurs thoraciques pleurétiques (douleur lancinante ou brûlante exacerbée par la respiration profonde, la toux, les éternuements)
- Altération de l’état général
Signes physiques : râles, diminution des bruits respiratoires, matité à la percussion.
Chez les sujets âgés, la présentation peut être atypique : confusion, faiblesse, chute.
3.2 Critères de Gravité
Scores validés pour stratifier le risque :
- CURB-65 / CRB-65
- PSI (Pneumonia Severity Index)
Ces scores aident à décider de l’hospitalisation vs prise en charge ambulatoire.
- CRB-65 ≥ 1 → discuter hospitalisation
- CURB-65 ≥ 2 → hospitalisation
- PSI IV–V → hospitalisation ou réanimation
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4. Examens Complémentaires
4.1 Imagerie
- Radiographie thoracique : indispensable pour confirmer l’infiltrat pulmonaire consolidé, et différencier d’autres causes de symptômes respiratoires.
- Échographie pulmonaire : alternative utile dans certains contextes.
- Scanner thoracique : réservé aux cas complexes, évolution défavorable ou suspicion d’autres pathologies.
Radiographie thoracique standard (Face ± Profil)
- Signes directs :
| Signe radiologique | Description précise | Mécanisme | Valeur diagnostique |
| Opacité alvéolaire | Opacité homogène, densité hydrique, contours flous | Comblement alvéolaire par exsudat | Signe majeur |
| Condensation lobaire | Opacité systématisée respectant les scissures | Atteinte d’un lobe entier | Très évocateur |
| Bronchogramme aérien | Bronches aérées visibles dans l’opacité | Alvéoles remplies, bronches perméables | Fortement spécifique |
| Opacités multifocales | Plusieurs foyers bilatéraux | Diffusion infectieuse | Formes sévères |
| Opacité segmentaire | Limitée à un segment | Atteinte localisée | Fréquente |
- Signes indirects et associés
| Signe | Description | Interprétation |
| Signe de la silhouette | Effacement d’un contour anatomique | Localisation topographique |
| Effacement des culs-de-sac costo-diaphragmatiques | Opacité déclive | Épanchement pleural |
| Atélectasie associée | Réduction de volume localisée | Obstruction bronchique |
| Déviation médiastinale | Déplacement vers le côté atteint | Atélectasie importante |
| Niveaux hydro-aériques | Présence de cavité | Abcès pulmonaire |
- Évolution des signes radiologiques :
- J0–3 : aggravation possible
- J7–10 : début de régression
- 4–6 semaines : normalisation
- > 6 semaines : rechercher autre diagnostic (néoplasique notamment)
4.2 Biologie et Microbiologie
Les recommandations récentes suggèrent :
- Hémocultures et cultures de crachats : surtout chez les formes sévères ou hospitalisées.
- Antigénurie pneumococcique/Legionella : utile surtout dans les formes sévères.
- Tests PCR respiratoire : en fonction de la disponibilité et de l’épidémiologie.
- Oxygénation artérielle / SpO₂ : évaluent la gravité fonctionnelle.
5. Diagnostics Différentiels
Le tableau clinique peut mimer ou être confondu avec :
- Bronchite aiguë ou exacerbation de BPCO
- Insuffisance cardiaque congestive / œdème pulmonaire
- Embolie pulmonaire
- Cancer bronchique
- Bronchiolite oblitérante avec pneumonie organisée
- Pneumopathies d’origine médicamenteuse ou auto-immunes
- Aspiration pneumonite
- COVID-19 ou autres agents viraux
6. Conduite Thérapeutique
6.1 Antibiothérapie Empirique
Les recommandations internationales (IDSA/ATS, SPILF 2025) recommandent un traitement empirique basé sur la sévérité, les comorbidités et les résistances locales :
6.1.1 Ambulatoriale (sans comorbidités)
- Amoxicilline en monothérapie ou alternatives (doxycycline ou macrolide selon résistances locales).
6.1.2 Avec comorbidités
- Amoxicilline-acide clavulanique ou cephalosporine + macrolide/doxycycline
- Alternatives : fluoroquinolones respiratoires selon contexte.
6.1.3 PAC sévère / hospitalisée
Combinaison beta-lactamine + macrolide ou fluoroquinolone respiratoire, adaptation selon cultures si disponibles.
6.2 Adjuvants et Mesures de Support
- Oxygénothérapie au besoin
- Hydratation adéquate
- Prise en charge des comorbidités
- Drainage pleural si épanchement significatif
- Corticostéroïdes : pas recommandés en routine ; possibles dans les PAC sévères avec choc réfractaire selon certaines études récentes.
6.3 Durée du Traitement
La durée dépend de l’agent et de l’évolution clinique, habituellement 5–7 jours si réponse clinique satisfaisante, prolongée selon situations spécifiques.
7. Prévention
- Vaccination antigrippale annuelle
- Vaccination antipneumococcique chez ≥65 ans ou sujets à risque élevé
- Arrêt du tabac et prise en charge des comorbidités.
Conclusion
Les PAC restent une pathologie fréquente et potentiellement grave. Le diagnostic repose sur la combinaison d’éléments cliniques, radiologiques et paracliniques. Les traitements doivent être adaptés à la sévérité, aux facteurs de risque et aux données épidémiologiques locales, en suivant les recommandations internationales récentes.
Bibliographie
- Infectious Diseases Society of America / American Thoracic Society (IDSA/ATS) Practice Guidelines on CAP. Clin Infect Dis. 2025. doi.org/10.1086/511159
- SPILF Recommandations 2025 – Pneumonies aiguës communautaires de l’adulte. Lisez notre article
- Community-Acquired Pneumonia in Adults : Rapid Evidence Review. Am Fam Physician. 2022;105(6):625-630
- Pneumonie aiguë communautaire – EM-Consulte. Doi : 10.1016/S1877-7848(17)87494-3
- StatPearls: Community-Acquired Pneumonia Differential Diagnosis. NCBI
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