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Mise à jour : octobre 2018
La perfusion intraveineuse est une technique médicale devenue courante depuis la conception de la pochette de perfusion (infusion) par l’américain Donald E. BAXTER en 1931. La conception des solutés isotoniques et le progrès en stérilisation, depuis les années 40, la fabrication des tubulures de perfusions en PVC à usage unique partir de 1950, ont permis l’utilisation de la perfusion comme moyen thérapeutique sécurisé. Cependant, la recherche de solutés de remplissage parfaits et sans effets indésirables est toujours un sujet d’actualité en littérature scientifique.
Cet article est une mise au point sur les différents solutés disponibles avec leurs caractéristiques physico-chimiques, les indications et les effets indésirables. Une synthèse à la fin du choix de soluté dans les états de choc et autres pathologies nécessitant un traitement par perfusion.
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Solutés de perfusion et solutés de remplissage
PLan :
I. INTRODUCTION ET DÉFINITIONS
II. LES SOLUTÉS DE PERFUSION
Les solutés de perfusion ne sont pas destinés au remplissage.
III. SOLUTÉS DE REMPLISSAGE
III. CHOIX THÉRAPEUTIQUE :
Le kyste pilonidal ou sinus pilonidal, est une formation kystique induite par des inclusions pilaires, parfois appelée à tort kyste sacrococcygien, vu qu'elle épargne toujours le sacrum et le coccyx.
Rare chez l'enfant et l'adulte d'âge mur, le kyste pilonidal est la maladie des jeunes quasi-exclusivement, majoritairement masculins.
Outre l'âge jeune et la pilosité, la transpiration est presque toujours constante. Par modification du PH cutané qu'elle induit, elle favorise la pénétration des poils dans la peau, à travers de minuscules orifices, appelés orifices ombiliqués. La transpiration est aggravée par les sous-vêtements synthétiques et serrés.
Si le siège largement préférentiel est le sillon interfessier, d'autres localisations beaucoup plus rares peuvent exister, notamment l'ombilic et les espaces interdigitaux chez les coiffeurs et les éleveurs de moutons, lors de la tonte.
Le kyste ne dépasse pas en profondeur la graisse sous-cutanée, même au stade de l'abcès et s'arrête toujours avant l'aponévrose présacrée, qu'il épargne.
Le diagnostic peut être fait dans la forme aiguë, au stade de l'abcès, témoignant d'une surinfection du kyste. Il est alors très douloureux, siège d'une atteinte inflammatoire de la peau en regard et souvent une fièvre associée. Non traité, il devient invalidant, mais dans certains cas favorables, il peut se rompre spontanément, ce qui soulage habituellement le patient.
- Au stade de l'abcès, il peut être fait en un temps, si le kyste n'est pas très volumineux, mais le plus souvent en deux temps, moyennant une mise à plat première de la cavité abcédée, associée à une antibiothérapie probabiliste (souvent anti-staphylococcique).
La mise à plat peut être réalisée sous anesthésie locale chez des patients coopérants, au mieux par une incision en croix, aussi étendue que possible, afin d'assurer un large drainage. Ceci permet une réduction de la taille du kyste en quelques jours.
Secondairement et idéalement après un délai d’une semaine, l'exérèse complète du kyste résiduel est alors réalisée. A défaut, la récidive est la règle.
- A froid, le traitement radical ne peut être que chirurgical et dans tous les cas, l'exérèse doit être complète, passant en zone saine:
4 options sont alors possibles :
Quelque soit le technique, il y a un risque de récidive ultérieur, tant qu'on ne prend pas en considération les facteurs de risque maitrisables, qui sont la transpiration et la pilosité.
Il est alors conseillé après cicatrisation complète, de faire une dépilation locale (en moyenne tous les 15 jours), au moins les 6 premiers mois, de porter des sous-vêtements amples en coton léger et de nettoyer tous les matins la zone opérée, simplement à l'eau sans frotter (à la douchette ou avec un gant de toilette, et sans savon ou antiseptique).
Il convient en outre de prévenir le patient qu'en cas de moindre symptôme anormal, suintement ou saignement, il faut revoir son chirurgien, qui constate souvent la présence de poils incrustés, dont l'ablation à ce stade suffit pour la guérison.
©2019 - Dr FATHI DERBEL - Dr HAOUALA MOHSEN - chirurgiens
Haute Autorité de Santé (HAS) - Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF) - Société Française de Dermatologie (SFD)
Mise à jour de la conférence de consensus de 2000 «Prise en charge de l’érysipèle et de la fasciite nécrosante» et traitement de certaines infections cutanées courantes et des plaies chroniques.
- Prise en charge de l’érysipèle et des dermohypodermites bactériennes non nécrosantes (DHBNN)
- Prise en charge de la fasciite nécrosante et des dermohypodermites bactériennes nécrosantes
- Prise en charge des plaies chroniques (ulcère de jambe, escarre)
- Prise en charge des furoncles, de l’anthrax et de la furonculose
- Prise en charge des abcès cutanés
- Prise en charge de l’impétigo et de l’ecthyma
SYNTHÈSE :
Prise en charge de l’érysipèle et des dermohypodermites bactériennes non nécrosantes (DHBNN):
La dermohypodermite bactérienne non nécrosante (DHBNN) est une infection aiguë non nécrosante d’origine bactérienne, limitée au derme et à l’hypoderme.
Le terme «érysipèle» n’est plus utilisé,
Elles sont principalement dues au streptocoque (dont le β-hémolytique du groupe A dans 58 à 73 % des cas), plus rarement autres bactéries que les streptocoques sont en cause.
Diagnostic :
Clinique :
D’apparition brutale, placard inflammatoire de dermohypodermite (érythème, chaleur, œdème, douleur) bien circonscrit, unilatéral en cas de localisation au membre, accompagné ou précédé de fièvre et/ou de frissons. Il s’accompagne inconstamment d’une adénopathie régionale ou d’une traînée de lymphangite.
Une porte d’entrée est à rechercher toujours, les morsures animales et les plaies en milieu aquatique sont des situations particulières à traitement spécifique.
Siège : souvent aux membres, très rarement à la face, les fesses et les organes génitaux externes.
Signes de gravité : (évoquer une fasciite nécrosante dans ce contexte)
- signes généraux de sepsis (Score de qSOFA chez l’adulte : troubles de conscience, fréquence respiratoire > 22/minute et PAS < 100mmHg), ou de choc septique.
- douleur particulièrement intense, discordante avec les signes locaux, impotence fonctionnelle,
- signes locaux de gravité : lividités, taches cyaniques, crépitation sous-cutanée, hypo- ou anesthésie locale, induration dépassant l’érythème, nécrose locale,
- extension rapide des signes locaux en quelques heures,
- aggravation des signes locaux 24 à 48 heures après l'introduction de la première antibiothérapie, malgré un traitement adapté.
Terrain à risque :
Obèses, Immunodéprimés, enfants, sujets âgés >75 ans
Examens complémentaires :
Les examens complémentaires biologiques ou radiologiques ne sont pas nécessaires (sauf cas particuliers) et ne doivent pas retarder le traitement.
La thrombose veineuse profonde associée est exceptionnelle.
Traitement :
Le traitement recommandé d’une DHBNN non compliquée est en première intention une antibiothérapie orale :
Chez l’adulte :
Chez l’enfant :
Pour en savoir plus : Site HAS-Santé recommandations
Lisez notre article en rapport :Traitement des infections courantes
2019 - efurgences.net
1) INTRODUCTION :
Le Certificat Médical Initial (CMI), dit aussi certificat médico-légal, est un élément de preuve du dommage corporel subit par une victime chaque fois qu'il y a eu un traumatisme, même minime, pouvant mettre en cause la responsabilité d'un tiers. C’est un acte courant de la pratique médicale qui engage la responsabilité de son auteur et qu’il faut rédiger avec soin et prudence. Il doit être effectué après l’examen clinique d’une victime de violence ou d'accident, le jour même ou le plus précocement possible. Tout médecin inscrit au conseil de l’ordre, quelque soit sa spécialité, peut rédiger ce certificat.
Outre la description précise et détaillée de toutes les lésions constatées, le rédacteur doit également signaler s'il y a, du fait des lésions, une Incapacité Totale de Travail (ITT) et dans ce cas d'en préciser la durée. C'est de cette durée que va dépendre la hiérarchie de la procédure judiciaire. La peine infligée au responsable des lésions ne sera pas forcement proportionnelle à l'ITT, il y a d'autres facteurs que le juge prenne en considération.
En France, la Haute Autorité de Santé (HAS) [1] a fait paraître, en 2011, des recommandations de bonnes pratiques concernant la rédaction et le contenu de ces certificats. C’est une étape importante pour standardiser les conduites mais la définition de l’ITT en pénal reste confuse et sa détermination est subjective. Plusieurs auteurs [2][4][5] ont souligné la nécessité de réviser cette notion par les juristes.
II. À qui est destiné le CMI ?
Le CMI est demandé soit par la victime elle-même (ou son tuteur s'il s'agit d'un mineur) soit par une autorité judiciaire sur réquisition écrite. Destiné aux magistrats lors des procédures pénales et civiles. Il est important de noter que le certificat médical descriptif des lésions ne sera délivré qu'à la victime elle-même, son représentant légal s’il est mineur ou, en cas de réquisition, à l'autorité judiciaire et toujours dans une enveloppe cachetée. Il n'est pas destiné ni à l'employeur ni à la compagnie d'assurance. La remise d’un certificat à un tiers (conjoint, parent, ...) est une violation du secret professionnel.
- En droit commun : coups et blessures volontaires (ou involontaires), agressions sexuelles, sévices sur enfants ou handicapés. Le CMI permettra à la victime de prouver l'existence de son dommage. La durée de l'ITT, la nature des lésions et les circonstances des faits permettront aux magistrats de qualifier le fait dommageable de délit ou crime et de déterminer par conséquent la nature des poursuites.
- En droit civil : lorsque le fait dommageable ne donne pas lieu à des poursuites pénales (accidents de la route ou de travail par exemple), le certificat permettra à la victime de prouver l'existence de dommage corporel et de demander indemnité.
III. Le médecin est il obligé de délivrer un CMI ?
- Le code de déontologie médicale exprime une règle de portée générale : «l'exercice de la médecine comporte normalement l'établissement des certificats dont la production est prescrite par les textes législatifs ou réglementaires». En outre, «le médecin expert ne peut être, en même temps, le médecin traitant du même malade».
- Les textes de loi du droit commun prévoient la réquisition du médecin qui devient un auxiliaire de justice. La réquisition est écrite et formulée comme une injonction (ordre) de la loi. Le requérant peut être un officier de police judiciaire, le procureur ou un juge d’instruction. La réquisition nominative est une obligation, le refus entraine des poursuites judiciaires.
- Pour les accidents du travail et les maladies professionnelles : il existe des textes réglementaires spécifiques. C'est à l'employeur d'établir le formulaire de déclaration de l'accident. Le médecin décrit les lésions et précise la durée d'arrêt de travail. Normalement le CMI sera complété par une prolongation et/ou par un certificat de guérison.
- Hors les cas prévus par la loi ou par une réquisition, rien n'oblige un médecin à rédiger un certificat. Le médecin peut se soustraire de cette obligation en cas de force majeure (urgence de soins à un autre malade ou inaptitude technique). Cependant, il est difficile d'admettre que le médecin qui a donné les premiers soins au malade refusera de lui bénéficier d'un certificat descriptif des lésions constatées. Il pourrait y avoir une faute civile à priver le patient d'une preuve nécessaire. Donner un CMI est donc un devoir moral et social envers le patient.
IV. CMI et responsabilité du médecin :
- Le code de déontologie médicale : interdit la délivrance d'un rapport tendancieux ou d'un certificat de complaisance, c'est une faute grave qui peut entraîner des poursuites administratives. Le médecin est appelé aussi à respecter le secret médical envers le patient.
- Responsabilité pénale : le code pénal interdit toute attestation ou certificat faisant état à des faits matériellement inexacts. La faute est plus grave lorsque le médecin bénéficie, en dehors de ses honoraires, des avantages en espèce ou en nature de la part de la victime.
- Responsabilité civile : Le médecin peut être responsable lorsque ses constatations ne sont pas réelles (majoration ou minoration de la réalité). Il peut être poursuivi par la victime comme par la partie adverse.
- Dans tous les cas, le médecin doit respecter le secret médical. Il ne relève que la description des lésions et ne répond qu'aux questions posées. Il n'est pas recommandé de signaler un état d'ivresse constatée, une toxicomanie ou des antécédents psychiatriques sauf si la question est posée clairement par l'autorité judiciaire.
- Le signalement de la maltraitance aux autorités administratives ou judicaires est obligatoire, indépendamment du CMI. La maltraitance à enfant de moins de 18 ans ou envers des personnes handicapés vulnérables est toute violence physique ou psychique, abus sexuel ou négligence grave.
- Bonne tenue du dossier médical : noter tous les détails de l'examen clinique, les examens complémentaires et les avis éventuels des spécialistes avec mention des dates et de l'heure de ces examens. On doit garder toujours une copie du CMI délivré, une copie de la réquisition judiciaire ou de la déclaration de l'accident du travail. Le dossier médical peut être perquisitionné par les autorités judiciaires en cas d’affaire pénale. Le patient a le droit de réclamer, par le biais d'une ordonnance sur requête, une photocopie intégrale de son dossier médical.
V. Comment rédiger un CMI ?
Le certificat médical initial doit être écrit avec précision, lisiblement, en français (ou la langue officielle du pays éventuellement) et de préférence dactylographié. Son contenu est le suivant :
1. Identification du médecin : Nom et prénoms, spécialité, adresse professionnelle et éventuellement le numéro d'inscription au conseil de l'ordre des médecins.
2. Identification du patient : Nom et prénoms, date de naissance, vérifier la pièce d'identité ou écrire «certifie avoir examiné le patient qui déclare être nommé XY»
3. Date de l'examen initial et l’heure.
4. Doléances du patient, ces sont les faits rapportés par l’interrogatoire du patient concernant la date, les circonstances (violence, accident de la route ou autre) et les mécanismes du traumatisme (coup de poing ou de pied, chute, plaie par arme tranchante, par objet contondant,...). Le médecin mentionne les dires du patient sans aucune interprétation personnelle. On peut utiliser des formules comme «d’après les déclarations du patient» ou «d’après ses dires».
5. L'examen médical détaillé : il ne s’agit pas d’un diagnostic tout court mais d’une description détaillée de lésions constatées à l'examen initial, et distinctement les signes évolutifs lorsque la rédaction est faite à une date ultérieure.
6. L'ITT : nombre des jours en toutes lettres de l'incapacité totale de travail en ajoutant «sauf complications ultérieures». Il est possible de faire une réévaluation à distance. Dans certains cas il est impossible de déterminer l’ITT (personnes dépendantes, nourrissons, etc.).
7. Terminez par «Certificat délivré à l'intéressé en mains propres» ou références de la réquisition s'il y a lieu ou nom du représentant légal si le patient est mineur.
8. La date de rédaction du certificat.
9. La signature et le cachet du médecin : Le certificat doit se terminer obligatoirement par la signature manuscrite du médecin.
VI. Comment décrire les lésions ?
Le médecin note l'état général du patient, l'état de conscience, ainsi que les principales tares éventuelles, puis il s'attache à préciser la nature exacte des lésions observées : plaies, abrasions ou érosions cutanées, ecchymoses, hématomes, œdème, fracture, brûlures...etc. Il en mesure la taille, il en décrit la forme, la couleur, la profondeur, le siège exact par rapport à des points anatomiques précis (droit ou gauche).
Il faut noter les signes psychologiques manifestes et préciser le retentissement fonctionnel, ce que le patient ne peut pas faire ou fait avec gêne.
| Le juge comprendra bien si vous lui parlez d'une «plaie de 6 cm à la face antérieure du genou droit, interdisant la flexion et imposant l'utilisation de béquilles» ou «ne permettant qu'une marche grevée de boiterie» etc. Mais une «plaie de 6 cm nécessitant 5 points de suture au genou» ne lui apporte pas les mêmes informations [10] |
Toutes les lésions observées doivent être décrites, même si a priori, elles apparaissent bénignes et sans intérêt.
Les résultats des examens para cliniques importants effectués, tels que des radiographies, peuvent être ajoutés. Si devant des difficultés dans le diagnostic ou dans la thérapeutique, un avis d'un spécialiste a été sollicité, il doit être aussi noté.
| Éviter les mots techniques spécialisés ou mettre une explication entre parenthèses pour les juges. Éviter surtout les abréviations (écrivez plutôt traumatisme crânien, fond d'œil, os propre du nez et non pas TC, FO, OPN !). Pour les dents préciser s'il s'agit d'une incisive, molaire, supérieure, inférieure, gauche ou droite et non simplement son numéro. |
VII. Comment évaluer l'ITT ?
Le certificat médical initial donne une indication très importante. Il s'agit de l'appréciation de la durée d'une éventuelle incapacité totale de travail (ITT), nommé par les non médicaux "jours de repos".
L'ITT au sens pénal est une notion jurisprudentielle qui n'est pas définie dans le code pénal. DURIGON la définit comme «Durée de la période pendant laquelle la victime de violence ne peut remplir la totalité des fonctions basiques normales de la vie courante du fait de son état : habillement, déplacement, toilettes,...». Cette dénomination est confuse en absence d’une définition législative précise.
L'incapacité totale de travail est une traduction quantitative, exprimée en nombre de jours, d'un état descriptif détaillé dans les certificats médicaux de violences. Elle recouvre le retentissement non pas seulement physique mais psychique aussi.
L'incapacité totale de travail suppose donc l'existence d'un traumatisme (douleur ou handicap, visible ou non) perturbant de façon anormale les actes de la vie courante, sans pour autant les prohiber.
Les peines sont en principe d'autant plus lourdes que les conséquences des violences seront plus graves. Mais le juge reste souverain, il peut tenir compte en plus de l'ITT, d'autres facteurs aggravants ou atténuants les peines. Ces notions nous obligent à réfléchir et à ne donner une durée d'incapacité que d'une façon très objective, exacte et juste.
Il n'existe aucun consensus ou barème d'évaluation de l'ITT. On observe ainsi de grandes disparités entre médecins dans la fixation des ITT pour un même type de lésion traumatique, voire parfois pour un même médecin [2][3]. Il faut tenir compte de la nature des lésions initiales, de la durée d'hospitalisation, de l'existence d'une immobilisation (plâtre, résine), de la nécessité d'une aide pour les gestes ordinaires de la vie quotidienne.
L’évaluation initiale de l’ITT n’est jamais définitive. Selon les examens complémentaires ou une aggravation tardive on peut toujours refaire un certificat pour prolonger la durée, mais il paraît difficile de la diminuer.
| L'ITT n'est pas une notion médicale mais juridique, elle n'a rien à voir avec l'arrêt de travail, elle est la même pour un enfant, un retraité ou un chômeur. L'ITT n'implique pas l'impossibilité pour la victime d'accomplir certaines tâches (se déplacer, se nourrir, se laver, faire ses courses, travailler) mais une gêne au moment de ces tâches. Ainsi, pour une entorse de l'index, l'ITT sera égale à l'immobilisation (celle-ci entraînant l'impossibilité d'écrire, de couper sa viande), elle sera identique chez le cadre et chez le travailleur manuel. Une fracture du nez entraîne une gêne, mais n'empêche pas de travailler. L'estimation de la durée de l'ITT en pénal concerne le retentissement somatique fonctionnel et aussi psychologique des lésions consécutives au traumatisme subit. Dans les accidents du travail l’ITT correspond au nombre de jours de repos permettant de calculer l’indemnité. |
Il ne faut pas confondre avec l’incapacité permanente partielle (IPP) qui se définit comme la réduction définitive de la capacité fonctionnelle de la victime après consolidation, exprimée par rapport à sa capacité fonctionnelle juste avant la survenue de l’évènement causal. L’IPP en % est évaluée à la guérison par les experts selon un barème.
VIII. Notions juridiques :
Le juge reste maître de la qualification de l’infraction, le CMI n’est qu’un indice. Les circonstances, l’arme en cause, l’âge de la victime et le lien de parenté avec l’agresseur (conjoint, ascendant, descendant, ..) sont des facteurs déterminants dans la procédure judiciaire. L’IPP fixée par les experts a plus de poids que l’ITT.
À titre d’exemple en France :
- une ITT inférieure à 8 jours dans le cas d’une violence est une contravention. En cas de circonstances aggravantes c’est un délit. Les peines seront plus lourdes.
- lorsque l’ITT est supérieure à 8 jours c’est un délit.
- dans le cadre d’un accident de la route la barrière n’est pas 8 mais 90 jours.
- une IPP supérieure à 20% en cas de coups et blessures volontaires est un crime.
Références bibliographiques :
©2018 Dr Mounir Gazzah - efurgences
ANNEXE (attention: ce n'est pas un consensus !)
Il ne s'agit que des exemples :
Source: Certificat médical descriptif d’une victime de violence volontaire, Dr Frank QUESTEL, urgences-serveur.fr
Les staphylocoques sont des bactéries gram positif fréquemment retrouvées dans l’environnement et dans la flore cutanée et muqueuse, en particulier les narines. Elles sont responsables de diverses pathologies communautaires et d’infections hospitalières nosocomiales plus ou moins graves.
Le traitement de ces infections est devenu de plus en plus difficile à cause de l’émergence de souches multi-résistantes, un phénomène observé à l’hôpital et en ville.
Cet article est une mise au point sur les principales manifestations cliniques et l’antibiothérapie des infections staphylococciques en se limitant à la prise en charge ambulatoire en médecine générale.
Le staphylocoque doré (Staphylococcus aureus) est la souche la plus fréquemment rencontrée en pathologie humaine et animale.
Depuis la découverte, en 1961, d’une antibiotique pénicilline du groupe M appelée Méticilline, on a distingué deux variétés selon la sensibilité :
- Oxacilline (BRISTOPEN®) : la forme orale n’est plus commercialisée depuis 2011 à cause de ses propriétés pharmacocinétiques et pharmacodynamiques médiocres. La forme injectable en IV est prescrite à la dose de 8 à 12 g/jour (enfant : 100 à 200 mg/kg/jour), répartis en 4 à 6 administrations.
- Cloxacilline (ORBENINE®) : la posologie est de 50 mg/kg/jour per os en 3 prises journalières, sans dépasser 3 à 4 g/jour.
- Flucloxacilline (FLOXAPEN®) : une gélule 500 mg par voie orale X 3 à 4 fois par jour. Suspension buvable 25 à 50 mg/kg/jour chez l’enfant. En perfusion IV : 2 à 8 g par jour en 3 ou 4 administrations.
- Amoxicilline/Acide clavulanique (AUGMENTIN®) : 2 à 3 g par voie orale (enfant : 25-50 mg/Kg/jour). En injection IV lente : 2 à 6 g/jour (100 à 200 mg/Kg/jour chez l’enfant). Il est actif sur les staphylocoques Méti-S et sur le streptocoque.
Pristinamycine (PYOSTACINE®) : presque toujours active dans les infections à Staphylococcus aureus méti-S et les Streptococcus pyogènes. C’est une alternative en cas d’allergie aux pénicillines. La dose per os est de 2 à 3 g/jour.
L’acide Fusidique (FUCIDINE®) est prescrit dans les infections cutanées, osseuses et articulaires, préférentiellement en association pour éviter la sélection de staphylocoques résistants. La forme orale (comprimés à 250 mg) est prescrite à la dose de 1 à 1,5 g/jour en 2 à 3 prises chez l’adulte et en suspension buvable, 40 à 60 mg/kg/jour, chez l’enfant de moins de 6 ans.
Ce médicament est contre indiqué chez les patients traités par les statines à cause d’un risque d'atteinte musculaire. Il n’est pas actif sur les infections urinaires.
D’autres antibiotiques sont d’efficacité inconstante sur le staphylocoque aureus et sont de recours en cas d’allergie ou de pénurie des pénicillines M.
On peut citer la Céfazoline (CEFAZOLINE®, CEFAZOL®), la Gentamicine, les macrolides, les lincosamines (LINCOMYCINE®, CLINDAMYCINE®), le Triméthoprim-sulfaméthoxazole (BACTRIM®, EUSAPRIM®) et la Rifampicine.II. Les antibiotiques anti staphylocoque Méti-R (SARM) :
- L’acide Fusidique (FUCIDINE®) : existe en pommade, crème dermique et en gel ophtalmique.
- Le Mupirocine (BACTROBAN®) : pommade dermique.
Ces médicaments sont indiqués pour certaines infections cutanées superficielles et peu étendues.
Les infections graves par staphylocoques (septicémie, endocardites, ostéites, pneumopathies,...) nécessitent un prélèvement pour identifier le germe en cause et sa sensibilité aux antibiotiques. Le traitement est hospitalier et multidisciplinaire.
Dans les formes graves on a recours à des antibiotiques comme les glycopeptides (VANCOMYCINE®), la Ceftaroline (ZINFORO®) ou le Linézolide (ZYVOXID®). Le choix est guidé par l’antibiogramme.
Les infections cutanées sont classées selon la localisation et la profondeur de l’atteinte. Les agents infectieux responsables sont habituellement le staphylocoque aureus ou le streptocoque pyogène. Pour ce dernier, les infections courantes comme l’érysipèle ont pour traitement de référence l’Amoxicilline en ville ou la Peni G en hospitalier.
Le staphylocoque est responsable des infections purulentes comme le furoncle, l’abcès ou la staphylococcie maligne de la face. Il existe cependant un spectre commun, la même lésion peut être causée par l’un ou l’autre germe
Infection superficielle de la peau, fréquente chez l’enfant, très contagieuse ++, Causée par staphylocoque (70%) ou streptocoque (30%)
CAT : Mesures d’hygiène corporelle et vestimentaires.
- Étendue faible : antiseptiques (chlorhexidine, Bétadine), antibiothérapie topique (Mupirocine ou fucidine pommade pendant 5 jours)
- Étendue importante : Amoxicilline/Acide clavulanique ou Pristinamycine ou Pénicilline M.
Infection du follicule pilo-sébacé, papule puis vésicule purulente. Staphylocoque aureus ++
Formes particulières : orgelet, sycosis
CAT : Idem impétigo
Folliculite profonde et nécrosante, Furonculose : localisation multiple. Anthrax : conglomérat de plusieurs furoncles. Terrain immunodéprimé, à rechercher (diabète)
CAT : Traitement local dans les formes simples. Incision chirurgicale si collection. Antibiotiques anti staph si multiple, forme compliquée ou terrain immunodéprimé.
Infection du repli unguéal : érythème, œdème, douleur. Évolue vers la collection purulente et le phlegmon des gaines et des tendons. Causes : strepto ou staph
CAT : Traitement local et antibiotiques parfois efficaces durant les premières 48 h (stade inflammatoire) - Traitement chirurgical en cas de collection
Infection staph, strepto, anaérobies et autres - Risque de tétanos et de la rage ++
CAT : Soins locaux - Amoxicilline/Acide clavulanique ou Pristinamycine
Altération de l’état général, fièvre, œdème du visage, placard érythémateux, possible cordon veineux induré, Complication majeure : thrombophlébite du sinus caverneux
Risque vital engagé - Traitement hospitalier en urgence
La lésion est variable allant de la simple inflammation à la suppuration et l’ostéite.
Germes variables : staphylocoque, streptocoque, bacilles Gram négatif et anaérobies
Soins locaux dans le stade inflammatoire.
Antibiotiques si signes d’infection, par exemple : Amoxicilline/Acide clavulanique ou Clindamycine ou Pristinamycine, + Fucidine + Métronidazole (FLAGYL®), pendant 15 jours.
Traitement multidisciplinaire hospitalier si signes de complications.
Les germes le plus souvent responsables des infections urinaires communautaires sont l’E. Coli dans 80 à 90% des cas. Le staphylocoque saprophyticus est retrouvé dans moins de 4% des cas (variable selon les pays). Il est responsable de cystites chez la femme jeune avec nitrites négatives au test par les bandelettes urinaires. Le staphylocoque saprophyticus est résistant au Fosfomycine-trométamol (MONURIL®).
Les antibiotiques de choix sont la Nitrofurantoïne (FURADANTINE®) à 100 mg par voie orale deux fois par jour pendant cinq jours ou le BACTRIM® ou les fluoroquinolones (Ofloxacine, Ciprofloxacine pendant trois jours).
Les toxines élaborées par les staphylocoques peuvent provoquer une intoxication alimentaire (vomissements, diarrhée, douleurs intestinales intenses) caractérisée par une incubation courte (de 1 à 6 heures après ingestion). Dans la plupart des cas, la maladie est de courte durée, ne durant qu’un jour ou deux. Elle est causée par la consommation d’aliments contaminés (lait, viande). La toxine n’est pas détruite par la chaleur.
Les antibiotiques n’ont pas d’effet sur la toxine et ne sont donc pas utiles.
Les bactéries en cause sont variées. Le traitement essentiel est le nettoyage avec l’eau de robinet et le savon (++), détersion des plaies infectées et antiseptiques. Les antibiotiques ne sont prescrits que dans des cas particuliers à risque ou en présence de signes généraux.
Les infections à staphylocoque sont fréquentes et de manifestations cliniques variées. Les conséquences sont souvent bénignes en ville mais plus graves en hospitalier principalement nosocomiales. L’émergence de souches résistantes aux antibiotiques usuels est un problème de santé publique qui doit nous inciter à actualiser la prise en charge et faire le bon choix thérapeutique.
La prévention est essentielle en respectant l’hygiène corporelle et vestimentaire et en incitant le personnel à pratiquer le lavage systématique des mains avant tout acte de soins. Il est également important d'éviter tout contact non protégé avec les plaies ou les bandages.
Prévenir la contagiosité : éviction scolaire en cas d’impétigo et arrêt de travail pour les cuisiniers porteurs de staphylococcie cutanée.
© Dr M. Gazzah - efurgences.net