Le kyste pilonidal ou sinus pilonidal, est une formation kystique induite par des inclusions pilaires, parfois appelée à tort kyste sacrococcygien, vu qu'elle épargne toujours le sacrum et le coccyx.

Rare chez l'enfant et l'adulte d'âge mur, le kyste pilonidal est la maladie des jeunes quasi-exclusivement, majoritairement masculins.

Les facteurs de risque :

Outre l'âge jeune et la pilosité, la transpiration est presque toujours constante. Par modification du PH cutané qu'elle induit, elle favorise la pénétration des poils dans la peau, à travers de minuscules orifices, appelés orifices ombiliqués. La transpiration est aggravée par les sous-vêtements synthétiques et serrés.

Si le siège largement préférentiel est le sillon interfessier, d'autres localisations beaucoup plus rares peuvent exister, notamment l'ombilic et les espaces interdigitaux chez les coiffeurs et les éleveurs de moutons, lors de la tonte.

Le kyste ne dépasse pas en profondeur la graisse sous-cutanée, même au stade de l'abcès et s'arrête toujours avant l'aponévrose présacrée, qu'il épargne.

Le diagnostic :

Il est habituellement facile dans la forme chronique, devant une localisation interfessière et la présence d'orifices ombiliqués, qui est quasi-pathognomonique. Plus latéralement, des orifices fistuleux peuvent être visibles, simples ou multiples et parfois à bonne distance du kyste, dans la peau périnéofessière, témoignant de l'étendue du kyste. Les différents orifices communiquent toujours entre-eux.

Le diagnostic peut être fait dans la forme aiguë, au stade de l'abcès, témoignant d'une surinfection du kyste. Il est alors très douloureux, siège d'une atteinte inflammatoire de la peau en regard et souvent une fièvre associée. Non traité, il devient invalidant, mais dans certains cas favorables, il peut se rompre spontanément, ce qui soulage habituellement le patient.

Le traitement :
- Au stade de l'abcès, il peut être fait en un temps, si le kyste n'est pas très volumineux, mais le plus souvent en deux temps, moyennant une mise à plat première de la cavité abcédée, associée à une antibiothérapie probabiliste (souvent anti-staphylococcique).
La mise à plat peut être réalisée sous anesthésie locale chez des patients coopérants, au mieux par une incision en croix, aussi étendue que possible, afin d'assurer un large drainage. Ceci permet une réduction de la taille du kyste en quelques jours.

Secondairement et idéalement après un délai d’une semaine, l'exérèse complète du kyste résiduel est alors réalisée. A défaut, la récidive est la règle.

- A froid, le traitement radical ne peut être que chirurgical et dans tous les cas, l'exérèse doit être complète, passant en zone saine:

4 options sont alors possibles :

• L'exérèse à ciel ouvert et la cicatrisation dirigée : cette technique est sécurisante et peut être réalisée sous anesthésie locale, si le kyste n'est pas très volumineux, mais elle est astreignante. Elle nécessite des soins locaux réguliers et longs (en moyenne 6 semaines), une surveillance assidue du chirurgien et surtout un nettoyage soigneux et ablation des poils pouvant recoloniser de la plaie, source de récidive.
• La fermeture immédiate en 2 plans après exérèse, peut être réalisée, si le kyste n'est pas infecté, ou très étendu et autorise une suture sans tension.
• La plastie en LLL, a eu son heure de gloire, car elle raccourcit les délais de cicatrisation, mais nécessite un drainage externe en post-opératoire et une position couchée sur le ventre les premiers jours. Contrairement à ce qui était attendu, elle expose à plus de récidives.
• La technique de Karydakis : est une plastie à minima, permettant une suture sans tension des plans, sous-cutanés et de la peau. Elle raccourcit les délais de cicatrisation et donne moins de récidives; néanmoins, la cicatrice est arciforme, mais peu gênante sur le plan esthétique. Par contre il faut noter un risque majoré d'hématome sous-cutané et d'infection locale, habituellement sans gravité, mais nécessitant le débridement de la plaie. Il n'est pas toujours nécessaire de retirer tous les fils de suture et au final, le délai de cicatrisation est plus court et les soins locaux simplifiés.

Prévention des récidives :
Quelque soit le technique, il y a un risque de récidive ultérieur, tant qu'on ne prend pas en considération les facteurs de risque maitrisables, qui sont la transpiration et la pilosité.

Il est alors conseillé après cicatrisation complète, de faire une dépilation locale (en moyenne tous les 15 jours), au moins les 6 premiers mois, de porter des sous-vêtements amples en coton léger et de nettoyer tous les matins la zone opérée, simplement à l'eau sans frotter (à la douchette ou avec un gant de toilette, et sans savon ou antiseptique).

Il convient en outre de prévenir le patient qu'en cas de moindre symptôme anormal, suintement ou saignement, il faut revoir son chirurgien, qui constate souvent la présence de poils incrustés, dont l'ablation à ce stade suffit pour la guérison.

©2019 - Dr FATHI DERBEL - Dr HAOUALA MOHSEN - chirurgiens