Recommandation de bonne pratique - Février 2019

Haute Autorité de Santé (HAS) - Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF) - Société Française de Dermatologie (SFD)

Mise à jour de la conférence de consensus de 2000 «Prise en charge de l’érysipèle et de la fasciite nécrosante» et traitement de certaines infections cutanées courantes et des plaies chroniques.
- Prise en charge de l’érysipèle et des dermohypodermites bactériennes non nécrosantes (DHBNN)
- Prise en charge de la fasciite nécrosante et des dermohypodermites bactériennes nécrosantes
- Prise en charge des plaies chroniques (ulcère de jambe, escarre)
- Prise en charge des furoncles, de l’anthrax et de la furonculose
- Prise en charge des abcès cutanés
- Prise en charge de l’impétigo et de l’ecthyma

SYNTHÈSE :
Prise en charge de l’érysipèle et des dermohypodermites bactériennes non nécrosantes (DHBNN):

La dermohypodermite bactérienne non nécrosante (DHBNN) est une infection aiguë non nécrosante d’origine bactérienne, limitée au derme et à l’hypoderme.
Le terme «érysipèle» n’est plus utilisé,
Elles sont principalement dues au streptocoque (dont le β-hémolytique du groupe A dans 58 à 73 % des cas), plus rarement autres bactéries que les streptocoques sont en cause.

Diagnostic :
Clinique :
D’apparition brutale, placard inflammatoire de dermohypodermite (érythème, chaleur, œdème, douleur) bien circonscrit, unilatéral en cas de localisation au membre, accompagné ou précédé de fièvre et/ou de frissons. Il s’accompagne inconstamment d’une adénopathie régionale ou d’une traînée de lymphangite.
Une porte d’entrée est à rechercher toujours, les morsures animales et les plaies en milieu aquatique sont des situations particulières à traitement spécifique.
Siège : souvent aux membres, très rarement à la face, les fesses et les organes génitaux externes.

Signes de gravité : (évoquer une fasciite nécrosante dans ce contexte)
- signes généraux de sepsis (Score de qSOFA chez l’adulte : troubles de conscience, fréquence respiratoire > 22/minute et PAS < 100mmHg), ou de choc septique.
- douleur particulièrement intense, discordante avec les signes locaux, impotence fonctionnelle,
- signes locaux de gravité : lividités, taches cyaniques, crépitation sous-cutanée, hypo- ou anesthésie locale, induration dépassant l’érythème, nécrose locale,
- extension rapide des signes locaux en quelques heures,
- aggravation des signes locaux 24 à 48 heures après l'introduction de la première antibiothérapie, malgré un traitement adapté.

Terrain à risque :
Obèses, Immunodéprimés, enfants, sujets âgés >75 ans

Examens complémentaires :
Les examens complémentaires biologiques ou radiologiques ne sont pas nécessaires (sauf cas particuliers) et ne doivent pas retarder le traitement.
La thrombose veineuse profonde associée est exceptionnelle.

Traitement :

Le traitement recommandé d’une DHBNN non compliquée est en première intention une antibiothérapie orale :

Chez l’adulte :

• en première intention : Amoxicilline : 50 mg/kg/jour en trois prises avec un maximum de 6 g/jour,
• en cas d’allergie à la pénicilline : Pristinamycine (1 g x 3/jour) ou Clindamycine (600 mg x 3/jour, et jusqu’à 600 mg x 4/jour si poids >100 kg).

Chez l’enfant :

• Amoxicilline-Acide clavulanique : 80 mg/kg/jour d’amoxicilline en 3 prises par jour (sans dépasser 3g/jour),
• si allergie aux ß-lactamines :
  Clindamycine : 40 mg/kg/jour en 3 prises par jour (enfants >6 ans),
  ou Sulfaméthoxazole-triméthoprime : 30 mg/kg/jour (exprimé en sulfaméthoxazole) en 3 prises par jour (forme suspension buvable pour enfants <6 ans).

• Il faut tenir compte du poids du patient lors de la prescription d’antibiotiques.
• Il est recommandé de prescrire ce traitement pour une durée de 7 jours.
• La régression complète des signes cutanés est souvent retardée (2, voire 3 semaines) par rapport aux signes généraux, et un tel délai ne doit pas conduire à prolonger l'antibiothérapie.
• Il est recommandé de ne pas prescrire d’antibiothérapie locale.
• Il est recommandé de ne pas prescrire des corticoïdes ou des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) pour le traitement d’une DHBNN.

 Pour en savoir plus : Site HAS-Santé recommandations

 Lisez notre article en rapport :Traitement des infections courantes

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