Un patient âgé de 50 ans, éleveur professionnel d’autruches, tabagique, sans antécédents particuliers, consulte aux urgences du CHU Hached à 12h suite à un traumatisme basi-thoracique droit à sa face dorsale. Le mécanisme était un choc direct par le coup de patte d’une autruche (!), survenu une heure avant son admission.
Il se plaint de douleurs au site de l’impact et d’une gêne à l’inspiration profonde.
A l’examen clinique :
Le patient est en bon état général, eupneïque, absence de signes de lutte respiratoire, bonnes constantes hémodynamiques.
Il existe une abrasion cutanée à la face postérieure de la base thoracique droite.
La palpation de la 11ème côte droite est douloureuse. Il n’y a pas d’emphysème sous cutanée. L’auscultation cardiaque et pulmonaire est normale. La palpation de l’abdomen et des fosses lombaires ne trouve aucune anomalie.
Les urines sont claires, absence d’hématurie microscopique.
Les radiographies standard des poumons et un grill costal, faites au service des urgences, montrent seulement une fractures de la 11ème côte droite.
Des radiographies numériques montrent un pneumothorax localisé au sommet du poumon droit (décollement de l’apex).
L’échographie abdominale pratiquée ne montrait aucune lésion viscérale (foie et rein droit essentiellement).
Le patient a été hospitalisé 48 heures en pneumologie pour simple surveillance.
COMMENTAIRE :
- Devant tout traumatisme thoracique, l’examen clinique de l’urgentiste doit éliminer les complications viscérales thoraco-abdominales (signes respiratoires, auscultation, recherche d’emphysème sous cutanée, palpation de l’abdomen, etc.).
- Deux clichés radiographiques systématiques d’emblée : grill costal et radiographie des poumons de face (plus un profil éventuellement). Il ne faut jamais accepter les clichés de mauvaise qualité.
- Les techniques radiographiques modernes sont plus performantes, elles permettent la variation des constantes et l’agrandissement des clichés et aident au diagnostic précis des lésions. Elles offrent donc plus de sécurité pour le malade et préviennent les erreurs de diagnostic.
- Le pneumothorax (PNO) est défini par l’entrée d’air dans l’espace pleural soit au travers d’une brèche dans la plèvre viscérale, soit au travers d’une brèche dans la plèvre pariétale. L’entrée d’air dans l’espace pleural via la plèvre viscérale résulte soit de la rupture d’alvéoles périphériques, de blebs, ou de bulles d’emphysème. Plus rarement, il peut s’agir de la rupture de processus nécrosant du parenchyme pulmonaire.
- Le pneumothorax traumatique ou iatrogène : il est la conséquence d’un traumatisme de la plèvre viscérale. Il peut s’agir d’une plaie pénétrante de dehors en dedans (plaie par arme blanche ou par balle), d’une fracture de côte déplacée, d’une ponction pleurale ou de la pose d’une voie veineuse profonde. Il peut s’agir aussi d’un barotraumatisme du parenchyme pulmonaire lié soit à un blast (traumatisme à thorax fermé) soit à la pression positive de la ventilation mécanique sur un poumon peu compliant.
- Le PNO traumatique peut s'accompagner d'un hémothorax et/ou d'une contusion pulmonaire.
- Le diagnostic du pneumothorax repose sur les signes cliniques et sur la radiographie du thorax de face. Le Scanner Thoracique n’est pas systématique, doive être réservé aux formes traumatiques, secondaires, bilan lésionnel ou pathologie sous-jacente.
- Seuls les pneumothorax spontanés primaires (PSP) symptomatiques (dyspnée) ou de grande taille nécessitent d’être évacués.- Le PNO de petite abondance et bien toléré justifie l'abstention thérapeutique, la résorption spontanée est de règle en quelques jours.
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