Médicaments

Détails

efurgences

Médicaments

Création : 20 juillet 2023

• Médicaments
• Thromboses

Les héparines sont des anticoagulants. Elles sont fréquemment utilisées en traitement préventif et curatif des thromboses.

L’héparine est un inhibiteur indirect de la thrombine et du facteur Xa. Découverte en 1916 et fabriquée à grande échelle dès les années 40-50 à partir de la muqueuse intestinale du porc.

Elle fut le principal anticoagulant injectable utilisé jusqu’à la découverte de ses dérivés HBPM dans les années 80 puis le Fondaparinux dans les années 90 qui sont fabriqués selon des procédés chimiques ou enzymatiques.

I. HÉPARINE NON FRACTIONNÉE (HNF) :

Indications :

Traitement curatif de la thrombose veineuse profonde (TVP), de l’embolie pulmonaire (EP) et de l’infarctus du myocarde à la phase aigue.

Sa rapidité d’action, son élimination par métabolisme plasmatique et non par les reins, l’existence d’un antidote et sa demi-vie courte en font un médicament de choix dans les situations aiguës en cas d’insuffisance rénale.

L'héparine ne traverse pas le placenta et ne passe pas par le lait.

Sa demi-vie est de 4 heures en IV et 12 heures en S/C. Cependant, il faut la relayer par un traitement oral dans les 24 à 48 heures de façon que la durée d’héparinothérapie n’excède pas une semaine.

Évaluation de l’effet :

Par Temps de Céphaline Activé (TCA) (ou TCK) qui doit être entre 2 à 3 fois celui du témoin en curatif et 1,5 fois en préventif ou par l’Activité anti-Xa (entre 0,3 et 0,7 UI/ml). Contrôle à faire après 4 à 6 heures de l’initiation du traitement puis au moins 1 fois/jour.

Effets Indésirables :

Hémorragie, thrombopénie sévère (il faut contrôler les plaquettes 2 fois par semaine), hyperkaliémie (effet antialdostérone) et parfois réactions allergiques.

Antidote : PROTAMINE (Sulfate de protamine) qui neutralise l'effet de l'héparine à raison de 10 mg en IVL pour 1000 unités d'héparine. Il convient toutefois de tenir compte du temps écoulé depuis l’administration de l’héparine. Ses effets indésirables sont : allergie, hypotension et bradycardie.

HÉPARINE SODIQUE :

Dilution pour PSE : prélever 4 ml (20.000 UI) + 46 ml NaCl = 50 ml (1 ml = 400 UI).Débit 1000 UI/h = 2,5 ml/h

 HÉPARINATE DE CALCIUM :

 II. HÉPARINES À BAS POIDS MOLÉCULAIRE (HBPM) :

À efficacité égale, l’utilisation des HBPM offre certains avantages par rapport à l’héparine standard. Leurs propriétés pharmacocinétiques et leurs biodisponibilité rendent leur utilisation facile, autorisant un rythme d’injection quotidien ou biquotidien par voie sous cutanée. 

Indications

• En Préventif : risque de thromboses chez les patients alités durant plus de 3 jours pour affection aigue grave avec un facteur de risque, prophylaxie en chirurgie majeure (orthopédique, abdominale ou pelvienne), relais préopératoire en vue d’un acte chirurgical programmé pour des patients sous AVK ou AOD, immobilisation plâtrée des membres inférieurs.
• En curatif : thromboses veineuses profondes constituées, embolie pulmonaire.

- Seul l’ENOXAPARINE a en plus l’AMM dans le SCA ST+
- DALTÉPARINE et TINZAPARINE ont l'AMM pour les cancers en évolution.
- NADROPARINE : surtout pour les patients de réanimation, immobilisés et sous ventilation mécanique pour décompensation aiguë d'une BPCO.

Évaluation de l'efficacité : seulement dans des cas particuliers par mesure de l’activité Anti-Xa.

 Effets Indésirables :

Risque d’hémorragie. La neutralisation d’une HBPM par la PROTAMINE est incomplète. Le risque de thrombopénie est plus rare que celui d’héparine (NFS J0 puis 2 fois par semaine si contexte chirurgical ou traumatique).

Contre Indications :

• Enfant <3 ans,
• Insuffisance rénale sévère (Clcr <20 ml/min pour Tinzaparine et Clcr <15 ml/min pour les autres, réduire la dose si Clcr entre 15 et 30),
• AVC hémorragique récent,
• Saignement actif,
• Endocardite bactérienne,
• Antécédents de thrombopénie induite par HNF ou HBPM.

L’association avec les AINS et l’aspirine augmentent le risque hémorragique.

La grossesse et l’allaitement ne sont pas une contre-indication aux HBPM.

Durée du traitement :
10 à 14 jours en général, au delà prescrire de préférence une anti-vitamine K ou un des Anticoagulants Oraux AOD.

POSOLOGIE QUOTIDIENNE EN PROPHYLAXIE (D’APRÈS VIDAL) :

POSOLOGIE QUOTIDIENNE EN TRAITEMENT CURATIF (d'après VIDAL)

HÉMORRAGIES SOUS HÉPARINES ET RÉVERSION :  Lisez notre article "Traitement des hémorragies"

©2023 - efurgences

Détails

Dr M. Gazzah

Médicaments

Création : 20 juillet 2023

• Médicaments
• Thérapeutiques

Les catécholamines, amines sympathomimétiques, sont des agonistes des récepteurs membranaires du système adrénergique. Dans le système cardio-vasculaire, trois types de récepteurs sont impliqués : les récepteurs alpha, béta et dopaminergiques. Les catécholamines stimulent de façon plus ou moins préférentielle un ou plusieurs de ces types de récepteurs.

  Téléchargez ce document détaillé en PDF : Catécholamines

• La prescription des sympathomimétiques nécessite une surveillance très attentive et des précautions particulières :
  Elles peuvent provoquer des troubles du rythme cardiaque, Cet effet secondaire imprévisible dépend de la dose administrée et du terrain sous-jacent.
• Elles augmentent la consommation d'oxygène myocardique, exposant le patient coronarien à un risque d'ischémie surajouté.
• Certains produits ne sont pas compatibles entre eux, avec certains solutés de perfusion ou avec les alcalins. Ne pas associer 2 produits par tubulure.
• La demi-vie de la plupart des catécholamines est de quelques minutes, ce qui nécessite une administration intraveineuse continue par seringue électrique (PSE) avec un débit bien contrôlé.
• La dose est variable selon la situation clinique, l’effet recherché, l’âge, le poids, la fonction rénale et/ou hépatique.
• Il est recommandé de ne pas arrêter brutalement le traitement sauf si complications majeures.
• Les produits hypertoniques nécessitent une perfusion centrale. Ils doivent être dilués lorsqu’ils sont perfusés par voie veineuse périphérique à cause du risque de phlébite, d’extravasation et de nécrose cutanée.

CALCUL DES DOSES :

• Conversions : 1 µg = 1 mcg = 1 gamma = 0,001 mg
• Dose : exprimée en µg/kg/min ou en mg/heure
• Concentration (mg/ml) : Quantité (en mg) / Volume de dilution (en ml)
• Dose à perfuser ml/heure = (Dose µg/kg/min X Poids du patient X 60 minutes) /Concentration en µg/ml

PLAN du document :

Norépinephrine ou Noradrénaline

Vasoconstricteur périphérique puissant (∝-adrénergique), stimulateur inotrope du cœur et dilatateur des artères coronaires (ß-adrénergique). Elle provoque une augmentation de la pression artérielle, une augmentation du retour veineux par vasoconstriction, une redistribution du débit cardiaque au cœur et au cerveau. Amélioration de la perfusion splanchnique et rénale. Délai d’action bref, demi-vie courte 2 à 3 min. Élimination rénale.

Indications :
- Traitement d’urgence des états de choc après échec du remplissage vasculaire : choc
septique, vasoplégique, hémorragique et choc cardiogénique.

Épinéphrine ou Adrénaline

Hormone sympathomimétique synthétisée par les surrénales. Augmente la tension artérielle (vasoconstriction périphérique), agit sur la contractilité et la fréquence cardiaque (inotrope+, chronotrope+) et dilate les muscles lisses des bronches (récepteurs ß2 bronchiques). Délai d’action court et demi-vie d’environ 5 minutes.

Indications :
C’est le traitement de choix de l’arrêt cardiorespiratoire et de l’anaphylaxie (choc anaphylactique et œdème de Quincke). Traitement des états de choc et de l’asthme aigu grave en cas d’échec des autres médicaments.

Dobutamine

Amine sympathomimétique agoniste direct des récepteurs adrénergiques, effet bêta-1 stimulant prépondérant, améliore la contraction du muscle cardiaque (inotrope positif), augmente le débit cardiaque en augmentant principalement le volume d'éjection et modérément le rythme. Augmentation modérée de la pression artérielle.

Indications :
États d’hypoperfusion par bas débit cardiaque, secondaires à une insuffisance cardiaque décompensée, une chirurgie cardiaque, une cardiomyopathie ou un choc cardiogénique ou septique, embolies pulmonaires graves.

Dopamine

À faibles doses (< 5 µg/kg/min) : effet dopaminergique, utile en cas d’insuffisance rénale fonctionnelle au cours des états de choc. (inotrope+, accroissement des débits sanguins rénal, mésentérique et coronaire).
À doses moyennes (entre 5 et 10 µg/kg/min) l’effet ß-stimulant s'ajoute aux effets dopaminergiques, augmentation du débit cardiaque sans effet important sur la fréquence ni sur le rythme cardiaque.
À fortes doses (>15 µg/kg/min) effet alpha-stimulant (élévation de la pression artérielle).

Indications :
Syndromes de bas débit. États de choc après correction préalable de l’hypovolémie.

 La suite du texte - Tableaux calcul des doses - est en PDF   (lien en dessus)

Détails

Dr M. Gazzah

Médicaments

Création : 17 juillet 2023

• Médicaments
• Infections

Les règles générales de prescription :

- La présence d’une fièvre n’implique pas nécessairement la prescription des antibiotiques.

- Choix de l’antibiotique : tenir compte du spectre, du terrain, des effets indésirables, des interactions, des contre-indications et du coût.
- Privilégier la voie orale lorsque cela est possible. Les injections intraveineuses sont l’une des principales causes d’infections nosocomiales.
- Les antibiotiques sont le plus souvent inefficaces sur les lésions abcédées.

Le bon usage des antibiotiques préserve leur efficacité et limite le développement des bactéries résistantes.

Antibiothérapie toujours déconseillée :

- Infections virales : syndromes grippaux, rhinite, pharyngite ou rhinopharyngite, 

- Bronchite aiguë chez le sujet sain (âge < 65 ans, pas de comorbidité associée),

- BPCO en dehors de décompensation aigue ET en absence d’expectoration purulente.

Ce document en PDF récence les principales familles d'antibiotiques avec liste détaillée des médicaments, indications, dose adulte/enfant, effets indésirables

 Liste des antibiotiques : Téléchargez Antibiotiques essentiels

PLAN DU DOCUMENT :

I. LES BÊTA LACTAMINES :

1. Pénicillines du groupe G et V :

2. Pénicillines du groupe A :

• Amoxicilline
• Amoxicilline + Acide Clavulanique

3. Pénicillines du groupe M :

• Oxacilline
• Flucloxacilline
• Cloxacilline

4. Céphalosporines 1er groupe (C1G) :

• Céfadroxil

5. Céphalosporines 2ème groupe (C2G) :

• Céfuroxime-Axétil

6. Céphalosporines 3ème groupe (C3G) :

• Céfixime
• Cefpodoxime
• Céfotaxime
• Ceftriaxone

II. MACROLIDES ET APPARENTÉS :

Érythromycine - Spiramycine - Azithromycine - Clarithromycine - Roxithromycine - PRISTINAMYCINE

III. LINCOSAMIDES

IV. TÉTRACYCLINES

V. AMINOSIDES

VI. FLUOROQUINOLONES :

• Ciprofloxacine - Ofloxacine
• Lévofloxacine - Moxifloxacine

VIII. CO-TRIMOXAZOLE (TMP-SMX) :

VIII. ACIDE FUSIDIQUE

IX. NITRO-IMIDAZOLÉS

X. MÉTRONIDAZOLE

• Flagyl

 2023 - efurgences

Détails

efurgences

Médicaments

Création : 17 juillet 2023

• Médicaments
• Thérapeutiques
• Diabète

PRINCIPES DU TRAITEMENT :

Dans le diabète de type 1 : la production d’insuline est effondrée et une insulinothérapie s’impose.

Chez le diabétique type 2 :

- La METFORMINE est le premier choix tant chez les patients obèses que chez les patients non obèses. Elle est non coûteuse, a un effet favorable démontré sur les complications vasculaires, elle n’entraine ni prise de poids ni hypoglycémie.

- En cas de contre-indication ou d’intolérance à la Metformine : un sulfamide hypoglycémiant, un glinide, une gliptine (inhibiteur de la DPP-4) ou une gliflozine (inhibiteur de la SGLT2) sont des alternatives.

- En cas de contrôle glycémique insuffisant avec la Metformine en monothérapie, il convient d’associer un deuxième antidiabétique par voie orale. Le choix est selon le profil du patient, les contre-indications de chaque médicament et le risque d’hypoglycémie. Une trithérapie est parfois discutée cas par cas [11].

• Lorsque le traitement oral s’avère insuffisant ou contre-indiqué (insuffisance rénale, hépatique ou grossesse) le recours à l’injection d’insuline est indiqué.
• Un taux d’hémoglobine glyquée HbA1c < 7% (53 mmol/mol ou 1,5 g/l) est recommandé comme valeur cible pour la plupart des diabétiques type 2 en absence de risque d'hypoglycémie, chez les patients âgés ou à risque d'hypoglycémie le taux autorisé est 8%.

I. INSULINES :

Flacon de 10 ml = 1000 UI - 1 ml = 100 UI - Ou Stylos préremplis.

Efficacité : +++ - Risque d'hypoglycémie : +++ - Augmentation du poids : oui - Bénéfices en cas de maladie CV avérée : oui - Effet neutre sur la maladie rénale.

II. BIGUANIDES :

• Indications : en première intention dans le diabète type 2, sujet maigre ou obèse, seuls ou en association.
• Faible coût et efficace ++, réduit de 1% le taux d’HbA1c. Sécurité démontrée en cas de maladies cardiovasculaires. Absence de données concernant la maladie rénale.

Effets Indésirables :

Anorexie, troubles digestifs, mal absorption de la vitamine B12 (risque d’anémie).

Il n’y a pas d’hypoglycémie avec les biguanides même à forte dose mais risque d’acidose lactique très grave favorisée par : surdosage, insuffisance rénale, hypoxie tissulaire (insuffisance respiratoire ou cardiaque), utilisation concomitante d'AINS. La prudence s’impose chez le sujet âgé.

Contre Indications :

Toutes les complications métaboliques du diabète, grossesse, insuffisance rénale sévère Clcr <30 ml/min, insuffisance hépatique (éthylisme++), insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire, en cas d'infection ou d'intervention chirurgicale
👉 Et durant les 48 heures précédant un examen radiographique (TDM, IRM) nécessitant l'injection de produits de contraste iodés (risque d’insuffisance rénale aigue).

III. SULFAMIDES HYPOGLYCÉMIANTS :

Indications : Diabète type 2, seuls ou associés aux biguanides. Efficacité ++. Maladies cardiovasculaires : sécurité démontrée pour glimépiride.

Risque d’hypoglycémie en cas : surdosage, écart de régime, insuffisance rénale (sujet âgé ++), prise d’alcool ou association avec : sulfamides antibactériens, bêta-bloquants, anti-inflammatoires non stéroïdiens, Acide acétylsalicylique, Sintrom, Dactarin.
Autres effets indésirables rares : prise de poids, thrombopénie, leucopénie, agranulocytose.

Contre-indications :

Diabète de type 1, toutes les complications métaboliques du diabète, grossesse et allaitement, allergie, insuffisance hépatique ou rénale sévère sauf le GLIQUIDONE* qui n’est pas métabolisé par les reins.

IV. GLINIDES :

Sont comparables aux sulfamides hypoglycémiants.
Avantage : prise possible en cas d’insuffisance rénale.

V. ASSOCIATION BIGUANIDE / SULFAMIDE :

 VI. INHIBITEURS DE L'ALPHA GLUCOSIDASE :

Diminue l’absorption intestinale de glucose sans effets systémiques. Efficacité : modérée. 

Effets indésirables : Troubles digestifs, diarrhée, flatulence, météorisme.

VII. GLIFLOZINES OU INHIBITEURS SGLT2 :

Inhibiteurs du co-transporteur sodium-glucose de type 2.

• Réduisent la réabsorption rénale du glucose et favorisent son excrétion urinaire.
• Efficacité ++; Hypoglycémie : non, perte du poids : oui, Risque cardiovasculaire : bénéfices démontrés. Bénéfices sur la fonction rénale et l'albuminurie démontrés. Coût : élevé ++
• Une prise par jour en bithérapie ou trithérapie (avec metformine et/ou insuline).

Effets indésirables :

• Risque de mycoses et d’infections urinaires et/ou génitales,
• Rares cas d'acidocétose diabétique,
• Risque rare de gangrène de Fournier ?
• Risque d’amputation des membres inférieurs et de fractures (Canagliflozine) ?

Contre-indications : insuffisance rénale Clcr <60 ml/min

VII. INHIBITEURS DE LA DIPEPTIDYL-PEPTIDASE-4 (iDPP-4) OU GLIPTINES :

La sécrétion d’insuline par le pancréas après un repas est en partie contrôlée par deux hormones intestinales appelées incrétines, qui sont le GLP-1 (glucagon like peptide-1) et le GIP (glucose-dependent insulinotropic polypeptide).
Les incrétines entraînent la libération d’insuline lorsque le taux de sucre dans le sang est élevé. Ces hormones sont rapidement inactivées par l’enzyme dipeptidyl-peptidase.

Les GLIPTINES inhibent l’enzyme de dégradation des incrétines, insulino-sécréteurs, inhibent la sécrétion du glucagon et diminuent l’absorption du glucose par l’intestin.

Réduction d’HbA1c : 0,5 à 0,7 - Pas d’hypoglycémie - Pas d’effet sur le poids

Les Gliptines existent en association avec la Metformine.

• Sitagliptine + Metformine : JANUMET^®  50 mg/1000 mg
  Vildagliptine + Metformine : GALVUMET^®  - VILDAMET^® 
  Saxagliptine + Metformine : KOMBIGLYZE XR^® 
  LINAGLIPTINE + Metformine : JENTADUETO^® 

Effets indésirables :

• Rares cas de pancréatite
• Risque d’angioœdèmes surtout avec les antihypertenseurs (IEC, Sartans)
• Réduire la dose si insuffisance rénale Clcr <50

VIII. ANALOGUES DU GLUCAGON LIKE PEPTIDE-1 (GLP-1) :

Agonistes des récepteurs à l’hormone intestinale incrétine. Stimulent la sécrétion d’insuline. Injectables en S/C.

Bénéfices cardiovasculaires démontrés pour liraglutide, dulaglutide. Bénéfices sur l'albuminurie démontrés pour liraglutide, dulaglutide et sémaglutide. Réduction d’HbA1c : +++ - Pas d’hypoglycémie - Coût très élevé ++

Effets indésirables :

Troubles digestifs (diarrhée, vomissements). Diminution du poids. Lithiases biliaires.

CHOIX D’UN TRAITEMENT ANTIDIABÉTIQUE HYPOGLYCÉMIANT  (4) : 

INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE, ADAPTER LES ANTIDIABÉTIQUES :

• La dapagliflozine peut être utilisée à la dose de 10 mg jusqu'à un DFG de 25 mL/min/1,73 m2
• L'empagliflozine peut être utilisée 1/ à la dose de 10 ou de 25 mg jusqu'à un DFG de 60 mL/mn/1,73 m2 et 2/ à la dose 10 mg jusqu'à un DFG de 45 mL/mn/1,73 m2 en l'absence de pathologie cardiovasculaire avérée et de 30 mL/min/1,73 m2 en cas de pathologie cardiovasculaire avérée.
• L'empagliflozine peut être utilisée à la dose de 10 mg jusqu'à un DFG de 20 mL/min/1,73 m2 en cas d'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection diminuée.

BIBLIOGRAPHIE :

1. MELANIE J DAVIES et al. : A consensus report by the american diabetes association (ada) and the european association for the study of diabetes (EASD). Diabetes Care. 2018 Dec ; 41(12) : 2669-2701.
2. PATRICE DARMON et al. : Prise de position de la Société Francophone du Diabète (SFD) sur les stratégies d'utilisation des traitements anti-hyperglycémiants dans le diabète de type 2 – 2021. Med Mal Metab 2021; 15: 781–801.
3. American diabetes association : Standards of Care in Diabetes—2023 Shorted for Primary Care Providers. Clin Diabète 2023; 41(1):4–31
4. HAS (Has santé) Stratégie thérapeutique du patient vivant avec un diabète de type 2, Méthode, mai 2024

2023 - 2024 - efurgences