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Anticoagulants oraux

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Thromboses et anticoagulants orauxLes anticoagulants oraux se divisent en deux groupes : les antivitamines K (AVK) et les nouveaux anticoagulants oraux directs (NACO ou AOD). Ces médicaments inhibent la formation des caillots dans le sang.
Un traitement anticoagulant doit être prescrit avec précautions et sous surveillance médicale attentive à cause du risque d'hémorragie parfois grave.

I. ANTAGONISTES DE LA VITAMINE K (AVK) :

Dans les années 1920, Les Antivitamines K ont été découverts par hasard dans certaines plantes de l'Amérique du nord. Ils étaient utilisés à l'époque par les vétérinaires comme rodonticides (raticides). En 1940, la molécule de coumarine a été identifiée. Le mécanisme pharmacologique de la warfarine ne sera complétement élucidé qu’en 1978.

Les antagonistes de la vitamine K (anticoagulants coumariniques) inhibent la synthèse hépatique des facteurs de coagulation II (prothrombine), VII, IX et X, ainsi que celle de la protéine C et de la protéine S, des inhibiteurs de la coagulation.
Ils nécessitent un certain délai avant d’être efficaces et ne sont donc pas utilisables seuls en urgence mais en relais d’un autre traitement anticoagulant.

   ANTIVITAMINES K
 ACÉNOCOUMAROL  
Demi-vie de 8 à 11 H		  SINTROM® 4 mg Comp.  Dose : 2 à 4 mg/jour selon l’INR
 WARFARINE  
Demi-vie 35 à 45 H		  COUMADINE® 2 et 5 mg Comp.  3 à 5 mg/jour selon l’INR

FLUINDIONE  

 Demi-vie : 31 H

  PREVISCAN® 20 mg Comp   10 à 15 mg/jour selon l’INR

Dans le monde, l’antivitamine K le plus utilisé est la Warfarine.

Indications :

  • Prévention des complications thromboemboliques en rapport avec certains troubles du rythme auriculaire (fibrillations auriculaires, flutter, tachycardie atriale), certaines valvulopathies mitrales, les prothèses valvulaires.
  • Traitement des thromboses veineuses profondes et de l'embolie pulmonaire ainsi que la prévention de leurs récidives, en relais de l'héparine. On commence par une dose initiale probatoire en même temps qu’une héparine pendant quelques jours, à adapter ensuite selon l’INR cible.

alerteNe jamais interrompre le traitement anticoagulant en cas de valve cardiaque mécanique. En cas de chirurgie programmée : arrêt AVK et remplacer par Héparine ou HBPM quelques jours avant l’intervention.

Évaluation de l’effet : l’International Normalized Ratio (INR) est plus précis que l’ancien test qui est le temps de Prothrombine (TP).

 TP   Taux de Prothrombine, normalement compris entre 70 et 100 %
 INR   International Normalized Ratio, réservé à la surveillance des traitements anticoagulants oraux par antivitamines K. L’analyse se fait au laboratoire ou par automesure (prélèvement capillaire sanguin fait au bout d'un doigt et lecture par COAGUCHEK® INRange).
 L’INR cible   est la valeur d’INR à atteindre pour obtenir un traitement équilibré, la zone thérapeutique se situe entre 2 et 3 pour les valvulopathies et entre 3 et 3,5 pour les prothèses valvulaires.

Valeurs de l'INR antivitamines k

  • INR en absence d'anticoagulant = 1
  • INR cible généralement comprise entre 2,0 et 3,0 dans les situations suivantes : prothèses valvulaires mécaniques aortiques, fibrillation auriculaire, embolie pulmonaire ou thrombose veineuse profonde.
  • INR entre 2,5 et 3,5 pour une prothèse valvulaire mécanique mitrale
  • INR entre 1,5 et 2,0 pour éviter des récidives de thrombose.
  • Zone rouge = surdosage.

Effets indésirables :

  • Risque d’hémorragie si INR > 5.
  • Contrôler l’INR au moins une fois par mois.
  • Plusieurs médicaments en association sont en interaction et nécessitent le contrôle régulier de l’INR.

Contre indications :

  • Grossesse (effet tératogène ++),
  • insuffisance hépatique grave.

II. NOUVEAUX ANTICOAGULANTS ORAUX DIRECTS :

Les Nouveaux Anticoagulants Oraux (NACO ou AOD) sont des médicaments de nouvelle génération. Deux classes sont commercialisées : inhibiteurs directs du facteur Xa et inhibiteurs directs et réversibles de la thrombine.

Indications :
Ils constituent une option thérapeutique vis-à-vis les Anti-vitamines K pour la prévention des accidents thrombo-emboliques en cas de fibrillation atriale non valvulaire (FANV) et le traitement des maladies thromboemboliques veineuses (MTEV).

  • L’évaluation de l’effet n’est possible qu’avec le dosage sanguin. L’INR et le TP ne sont pas recommandés car imprécis.
  • Le Rivaroxaban a l’avantage d’une prise unique par rapport aux autres.
 INHIBITEURS DIRECTS DU FACTEUR XA :  

 RIVAROXABAN

10, 15 et 20 mg Comp.

XARELTO® RIVA® XABAN®
  •  Prévention après chirurgie de la hanche / genou : 10 mg/j x 2 à 5 semaines.
  • Prévention en cas de FANV : 20 mg/j (15 si risque hémorragique).
  • Traitement de MTEV : 15 mg x 2/j pendant 21 jours puis prévention de récidive : 20 mg/j en une prise x 3 mois minimum.
  • Prévention après SCA : 2,5 mg x 2/jour en association avec les antiagrégants.

 APIXABAN

2,5 et 5 mg Comp.

ELIQUIS® ELIXTRA®
  •  Prévention après chirurgie de la hanche / genou : 2,5 mg x 2/j x 2 à 5 semaines.
  • Prévention en cas de FANV : 5 mg x 2/j (2,5 x 2/j si risque hémorragique).
  • Traitement de MTEV : 10 mg x 2/j x 7 jours puis 5 mg x 2/j durant 3 mois minimum,
  • Prévention des récidives : 2,5 mg x 2/j.
  INHIBITEURS DIRECTS ET RÉVERSIBLES DE LA THROMBINE

 DABIGATRAN

75, 110 et 150 mg Gélules 

PRADAXA® 
  •  Prévention après chirurgie de la hanche / genou : 220 mg/j en 1 prise (75 à 150 si risque hémorragique) x 10 à 35 jours.
  • Prévention en cas de FANV : 150 mg x 2 /j (110 mg x 2/j si risque hémorragique ou âge >80 ans).
  • MTEV : 150 mg x 2 /j (après un anticoagulant injectable pendant au moins 5 jours).

♠ RIVAROXABAN et APIXABAN contre indiqués si insuffisance rénale Clcr <15 ml/min
♠ DABIGATRAN contre indiqué si insuffisance rénale Clcr <30 ml/min

Contre indications :

  • Hémorragie active et terrain à risque d’hémorragie,
  • Prothèses valvulaires,
  • Atteinte hépatique associée à une coagulopathie,
  • Grossesse et allaitement.

alerteLes AOD (surtout le Dabigatran) sont éliminés par le rein, une altération de la fonction rénale augmente leur taux plasmatique et le risque hémorragique. Les Anti-vitamines K sont l’alternative en cas d’insuffisance rénale sévère.

gif013 Surdosage et Accidents hémorragiques : Lisez notre article "Traitement des hémorragies"

BIBLIOGRAPHIES :

  1. STAVROS K. KAKKOS et al. : European Society for Vascular Surgery (ESVS), 2021 clinical practice guidelines on the management of venous thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg (2021) 61, 9e82
  2. MAUREEN A SMYTHE et al. : Guidance for the practical management of the heparin anticoagulants in the treatment of venous thromboembolism. J Thromb Thrombolysis 2016 Jan ; 41(1) :165-86
  3. TRACY A DEWALD et al. : Anticoagulants : Pharmacokinetics, mechanisms of action, and indications. Neurosurg Clin N Am. 2018 Oct ; 29(4) : 503-515
  4. JAN STEFFEL et al. : 2021 European Heart Rhythm Association practical guide on the use of non-vitamin k antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Europace (2021) 00, 1–65

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