Les héparines sont des anticoagulants. Elles sont fréquemment utilisées en traitement préventif et curatif des thromboses.
L’héparine est un inhibiteur indirect de la thrombine et du facteur Xa. Découverte en 1916 et fabriquée à grande échelle dès les années 40-50 à partir de la muqueuse intestinale du porc.
Elle fut le principal anticoagulant injectable utilisé jusqu’à la découverte de ses dérivés HBPM dans les années 80 puis le Fondaparinux dans les années 90 qui sont fabriqués selon des procédés chimiques ou enzymatiques.
I. HÉPARINE NON FRACTIONNÉE (HNF) :
Indications :
Traitement curatif de la thrombose veineuse profonde (TVP), de l’embolie pulmonaire (EP) et de l’infarctus du myocarde à la phase aigue.
Sa rapidité d’action, son élimination par métabolisme plasmatique et non par les reins, l’existence d’un antidote et sa demi-vie courte en font un médicament de choix dans les situations aiguës en cas d’insuffisance rénale.
L'héparine ne traverse pas le placenta et ne passe pas par le lait.
Sa demi-vie est de 4 heures en IV et 12 heures en S/C. Cependant, il faut la relayer par un traitement oral dans les 24 à 48 heures de façon que la durée d’héparinothérapie n’excède pas une semaine.
Évaluation de l’effet :
Par Temps de Céphaline Activé (TCA) (ou TCK) qui doit être entre 2 à 3 fois celui du témoin en curatif et 1,5 fois en préventif ou par l’Activité anti-Xa (entre 0,3 et 0,7 UI/ml). Contrôle à faire après 4 à 6 heures de l’initiation du traitement puis au moins 1 fois/jour.
Effets Indésirables :
Hémorragie, thrombopénie sévère (il faut contrôler les plaquettes 2 fois par semaine), hyperkaliémie (effet antialdostérone) et parfois réactions allergiques.
Antidote : PROTAMINE (Sulfate de protamine) qui neutralise l'effet de l'héparine à raison de 10 mg en IVL pour 1000 unités d'héparine. Il convient toutefois de tenir compte du temps écoulé depuis l’administration de l’héparine. Ses effets indésirables sont : allergie, hypotension et bradycardie.
HÉPARINE SODIQUE :
Dilution pour PSE : prélever 4 ml (20.000 UI) + 46 ml NaCl = 50 ml (1 ml = 400 UI).Débit 1000 UI/h = 2,5 ml/h
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HÉPARINE Flacon Injectable 25.000 UI/5 ml (5000 UI/ml) |
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HÉPARINATE DE CALCIUM :
| HÉPARINE CALCIQUE (CALCIPARINE®) Amp 12.500 UI ou 25.000 UI |
Dose : 500 UI/kg/jour en 2 ou 3 injections S/c, à adapter en fonction du TCA. |
II. HÉPARINES À BAS POIDS MOLÉCULAIRE (HBPM) :
À efficacité égale, l’utilisation des HBPM offre certains avantages par rapport à l’héparine standard. Leurs propriétés pharmacocinétiques et leurs biodisponibilité rendent leur utilisation facile, autorisant un rythme d’injection quotidien ou biquotidien par voie sous cutanée.
Indications
- En Préventif : risque de thromboses chez les patients alités durant plus de 3 jours pour affection aigue grave avec un facteur de risque, prophylaxie en chirurgie majeure (orthopédique, abdominale ou pelvienne), relais préopératoire en vue d’un acte chirurgical programmé pour des patients sous AVK ou AOD, immobilisation plâtrée des membres inférieurs.
- En curatif : thromboses veineuses profondes constituées, embolie pulmonaire.
- Seul l’ENOXAPARINE a en plus l’AMM dans le SCA ST+
- DALTÉPARINE et TINZAPARINE ont l'AMM pour les cancers en évolution.
- NADROPARINE : surtout pour les patients de réanimation, immobilisés et sous ventilation mécanique pour décompensation aiguë d'une BPCO.
Évaluation de l'efficacité : seulement dans des cas particuliers par mesure de l’activité Anti-Xa.
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ENOXAPARINE LOVENOX® |
NADROPARINE CALCIQUE |
TINZAPARINE INNOHEP® |
DALTÉPARINE SODIQUE FRAGMIN® |
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FRAXIPARINE FRAXIPARINE® |
FRAXODI FRAXODI® |
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20 mg/0,2ml (1 mg = 100 UI) |
2850/0,3ml (UI anti-Xa) |
11400/0,6ml (UI anti-Xa) |
2500/0,25ml 3500/0,35ml 4500/0,45ml 10000/0,5ml 14000/0,7ml 18000/0,9ml |
2500/0,2ml 5000/0,2ml (UI anti-Xa) |
Effets Indésirables :
Risque d’hémorragie. La neutralisation d’une HBPM par la PROTAMINE est incomplète. Le risque de thrombopénie est plus rare que celui d’héparine (NFS J0 puis 2 fois par semaine si contexte chirurgical ou traumatique).
Contre Indications :
- Enfant <3 ans,
- Insuffisance rénale sévère (Clcr <20 ml/min pour Tinzaparine et Clcr <15 ml/min pour les autres, réduire la dose si Clcr entre 15 et 30),
- AVC hémorragique récent,
- Saignement actif,
- Endocardite bactérienne,
- Antécédents de thrombopénie induite par HNF ou HBPM.
L’association avec les AINS et l’aspirine augmentent le risque hémorragique.
La grossesse et l’allaitement ne sont pas une contre-indication aux HBPM.
Durée du traitement :
10 à 14 jours en général, au delà prescrire de préférence une anti-vitamine K ou un des Anticoagulants Oraux AOD.
POSOLOGIE QUOTIDIENNE EN PROPHYLAXIE (D’APRÈS VIDAL) :
POSOLOGIE QUOTIDIENNE EN TRAITEMENT CURATIF (d'après VIDAL)
HÉMORRAGIES SOUS HÉPARINES : Lisez notre article "Traitement des hémorragies"
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