Corticoïdes en médecine d’urgence

Les corticoïdes (glucocorticoïdes) occupent une place majeure en médecine d’urgence. Leur action anti-inflammatoire, anti-œdémateuse, immunosuppressive et anti-allergique en fait des thérapeutiques clés dans de nombreuses situations aiguës potentiellement graves. Leur utilisation nécessite cependant une bonne connaissance de leur pharmacologie, de leurs indications validées, des posologies adaptées à l’urgence et de leurs effets indésirables.

1. Pharmacologie des corticoïdes

1.1. Mécanisme d’action

Les glucocorticoïdes sont des analogues synthétiques du cortisol.
Ils agissent par :

• Mécanisme génomique (principal) : Liaison au récepteur glucocorticoïde cytoplasmique → translocation nucléaire → modulation de la transcription génique.
  • ↓ cytokines pro-inflammatoires (IL-1, IL-6, TNF-α)
  • ↓ prostaglandines et leucotriènes (inhibition de la phospholipase A2)
  • ↓ perméabilité capillaire
• Mécanisme non génomique (rapide) : Effets membranaires expliquant une action parfois observable en quelques minutes (important en urgence).

1.2. Effets pharmacologiques principaux

• Anti-inflammatoire puissant
• Anti-œdémateux (notamment cérébral et laryngé)
• Immunosuppresseur
• Antiallergique
• Effet minéralocorticoïde (rétention de sodium et d'eau, augmente l'élimination du potassium) variable selon la molécule

2. Classification des corticoïdes (usage IV / PO en urgence)

Molécule	Puissance glucocorticoïde	Effet minéralocorticoïde	Durée d’action
Hydrocortisone	1	+++	Courte
Prednisone / Prednisolone	4	+	Intermédiaire
Méthylprednisolone	5	±	Intermédiaire
Dexaméthasone	25–30	0	Longue
Bétaméthasone	25–30	0	Longue

Équivalence approximative :
Hydrocortisone 100 mg ≈ Prednisone 25 mg ≈ Méthylprednisolone 20 mg ≈ Dexaméthasone 4 mg

3. Indications des corticoïdes en médecine d’urgence

Indications	Molécule	Nom commercial	Posologie usuelle	Remarques
Asthme aigu modéré à sévère	Prednisone / Prednisolone	Cortancyl®, Solupred®	40–60 mg/j pendant 5–7 j PO	Voie orale équivalente à l’IV si possible
	Méthylprednisolone	Solumédrol®	1–2 mg/kg/j IV	Réservée aux formes sévères ou impossibilité PO
Exacerbation de BPCO	Prednisone	Cortancyl®	40 mg/j pendant 5 j PO	Recommandations GOLD
Anaphylaxie (adjuvant)	Hydrocortisone	Solu-Cortef®	200 mg puis 100 mg toutes les 6–8 h IV	Toujours après adrénaline
	Dexaméthasone	Décadron®	4–8 mg IV	Pas d’effet minéralocorticoïde
Urticaire aiguë sévère / Angio-œdème histaminique	Prednisolone	Solupred®	0,5–1 mg/kg (max 60 mg) PO/IV	Association antihistaminiques
Œdème cérébral tumoral	Dexaméthasone	Décadron®	Bolus 10 mg puis 4 mg / 6 h IV	Référence neuro-oncologique
Compression médullaire	Dexaméthasone	Décadron®	10–16 mg/j IV	En attente imagerie / chirurgie
Méningite bactérienne	Dexaméthasone	Décadron®	10 mg toutes les 6 h pendant 4 j IV	Avant ou avec la 1ʳᵉ dose d’ATB
Choc septique réfractaire	Hydrocortisone	Solu-Cortef®	200 mg/j (50 mg x4 ou perfusion continue) IV	Si dépendance aux catécholamines
Insuffisance surrénalienne aiguë	Hydrocortisone	Solu-Cortef®	100 mg immédiat puis 200 mg/24 h IV	Associer remplissage + glucose

Tableau des posologies pédiatriques usuelles

Indication	Molécule	Posologie	Dose max
Asthme aigu modéré à sévère	Prednisone / Prednisolone	1–2 mg/kg/j en 1 prise PO	40–60 mg
	Méthylprednisolone	1–2 mg/kg/j IV	60–80 mg
Laryngite aiguë (croup)	Dexaméthasone	0,15 à 0,6 mg/kg (dose unique) PO/IM/IV	10 mg
Bronchiolite sévère	—	❌ Non recommandée en routine	—
Réaction allergique sévère / urticaire aiguë	Prednisolone	0,5–1 mg/kg/j PO/IV	40–60 mg
Anaphylaxie (adjuvant)	Hydrocortisone	5–10 mg/kg IV	200 mg
	Dexaméthasone	0,15–0,3 mg/kg IV	8–10 mg
Œdème cérébral	Dexaméthasone	0,25–0,5 mg/kg/j IV en 2–4 doses	16 mg
Méningite bactérienne	Dexaméthasone	0,15 mg/kg toutes les 6 h pendant 2–4 j IV	10 mg/dose
Choc septique réfractaire	Hydrocortisone	50 mg/m²/j ou 2–4 mg/kg/j IV	200 mg/j
Insuffisance surrénalienne aiguë	Hydrocortisone	50–100 mg/m² en bolus puis 50–100 mg/m²/j IV	—

4. Contre-indications

4.1. Absolues (rares en urgence)

• Hypersensibilité connue à la molécule

4.2. Relatives (à pondérer selon le bénéfice vital)

• Infection non contrôlée (hors choc septique)
• Ulcère gastro-duodénal évolutif
• Diabète déséquilibré
• HTA sévère non contrôlée
• Psychose aiguë
• Ostéoporose sévère (peu pertinent en urgence)

➡️ En situation d’urgence vitale, les contre-indications sont rarement absolues.

5. Effets indésirables

5.1. Effets précoces (fréquents en urgence)

• Hyperglycémie
• Rétention hydro-sodée (sauf dexaméthasone)
• HTA
• Troubles psychiatriques (agitation, euphorie, insomnie, délire)
• Leucocytose réactionnelle

5.2. Effets tardifs (surtout si traitement prolongé)

• Infections opportunistes
• Ulcère gastro-duodénal
• Myopathie cortisonique
• Ostéoporose
• Insuffisance surrénalienne secondaire

6. Points pratiques pour l’urgentiste

• Ne jamais retarder un traitement vital par crainte d’effets indésirables
• Attention aux interactions (AINS, anticoagulants)
•  
• Per Os dès que possible : efficacité équivalente à l’IV hors vomissements ou gravité extrême
• Pas de décroissance si durée ≤ 7 jours
• Jamais en monothérapie dans l’anaphylaxie. Toujours associer l’adrénaline 
• Surveillance glycémie + TA chez sujets à risque

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