Mise à jour 2026 

Quelle HTA à traiter en urgence et comment la traiter ?

Malgré le progrès en médecine durant les 3 dernières décennies, et l’arsenal thérapeutique de plus en plus étendu, l’hypertension artérielle (HTA) reste un fléau mondial et un facteur important de morbidité et de mortalité. Les médecins généralistes et les cardiologues sont les premiers concernés dans le dépistage, le traitement et le suivi de cette maladie chronique.

Le recours aux urgences pour tension artérielle élevée est fréquent mais il est rarement justifié. Le problème est soulevé depuis des années : quand traiter l'HTA en urgence, quels médicaments  ? Faut-il traiter les chiffres ou les malades ?

Des publications récentes ont étudié ce sujet et ont mis au point des stratégies précises qui permettront de mieux prendre en charge les malades hypertendus aux urgences.

Cet article est une mise au point sur les urgences hypertensives selon les dernières recommandations des sociétés savantes.

1. UN PEU D’HISTOIRE :

• En 1876 : le premier tensiomètre ou sphygmomanomètre inventé par Samuel von
• En 1896 : le médecin italien Scipione Riva-Rocci réalise le prototype des tensiomètres
• En 1907 : Spengler, Vaquez et Laubry parviennent à développer le premier tensiomètre médical. À cette époque, et jusqu’à la fin de la 2ème guerre mondiale, l’hypertension était considérée comme maladie grave, traitée par les plantes et la saignée puis par les ganglioplégiques et la sympathectomie dans les années 40-50.
• En 1958 : découverte des diurétiques thiazidiques puis, en 1960, la commercialisation de l’alpha-méthyldopa (ALDOMET®), suivi par la naissance du furosémide (LASILIX®)
• En 1963. Ces molécules efficaces avec peu d’effets indésirables ont permis de diminuer l’incidence des complications et de mortalité d’une maladie auparavant incurable.
• Dans les années 70-80 : début de commercialisation des agents pharmacologiques
• En 1994 : La première conférence de consensus (hypertension artérielle au service d'accueil et d'urgence) était publiée par la société française de médecine d’urgence [1] qui a été actualisée en 2005 [2].
• Les recommandations des sociétés savantes (AHA, ESH/ESC, consensus internationaux) ont été actualisées récemment, intégrant des concepts modernes de stratification du risque et de personnalisation thérapeutique.

2. DÉFINITIONS ACTUELLES :

1.2 Hypertension sévère et élévation marquée de la PA

• Hypertension sévère aiguë : PA systolique ≥ 180 mmHg et/ou diastolique ≥ 110-120 mmHg mesurée de manière fiable, sans preuve initiale d’atteinte d’organe.
• Tension artérielle très élevée (Markedly elevated blood pressure) : terme privilégié par la 2024 AHA déclaration remplaçant anciennement les expressions confuses “crise hypertensive” ou “hypertensive urgency”.

2.1 Urgence hypertensive (= hypertensive emergency)

• Définie comme une élévation critique de la PA associée à une atteinte aiguë d’organe cible démontrée cliniquement, biologiquement ou par imagerie (encéphalopathie, œdème pulmonaire, syndrome coronarien aigu, dissection aortique, insuffisance rénale aiguë, hémorragie cérébrale, etc.).

3.1 Absence d’atteinte d’organe (asymptomatic markedly elevated BP)

Dans ces cas, malgré des chiffres tensionnels très élevés, aucune atteinte viscérale aiguë n’est objectivée. Il s’agit d’une situation à risque, mais qui ne nécessite pas un traitement antihypertenseur IV d’urgence tant que la surveillance et l’évaluation diagnostique sont assurées.

Cette définition repose désormais sur l’existence de lésions nouvelles ou aggravées d’organe cible, indépendamment du valeur de la tension artérielle.

3. ÉPIDÉMIOLOGIE ET IMPACT CLINIQUE

Les urgences hypertensives restent relativement rares dans les services d’urgence par rapport à l’ensemble des consultations pour hypertension, mais elles contribuent significativement à la morbidité et à la mortalité cardiovasculaire ou cérébro-vasculaire si elles ne sont pas traitées rapidement et correctement. Leur fréquence dépend cependant du niveau de contrôle de l’HTA dans la population et de l’accessibilité aux soins primaires.

4. PHYSIOPATHOLOGIE ET CLASSIFICATION CLINIQUE

Les urgences hypertensives partagent une augmentation brutale des forces de distension artérielle qui dépassent la capacité d’adaptation des systèmes d’autorégulation des organes vitaux, entraînant :

1. Dysfonction endothéliale aiguë
2. Augmentation de la perméabilité microvasculaire
3. Ischémie / œdème tissulaire

Les présentations cliniques varient selon l’organe cible touché : encéphalopathie hypertensive, insuffisance cardiaque aiguë avec œdème pulmonaire, hémorragie ou infarctus cérébral, syndrome coronarien aigu, dissection aortique, etc.

5. DIAGNOSTIC CLINIQUE ET PARACLINIQUE

La prise en charge commence par :

• Mesures répétées et validées de la PA (technique standardisée).
• Examen clinique focalisé : neurologique, cardiaque, rénal, ophtalmologique (FO) si possible.
• ECG, bilan sanguin (créatinine, ionogramme, troponines), analyse des urines.
• Imagerie selon la suspicion clinique (scanner cérébral, échocardiographie, angio-CT pour dissection).

6. TABLEAUX CLINIQUES DE L’URGENCE HYPERTENSIVE :

1.6  L'hypertension maligne :

C’est une urgence hypertensive de pronostic sombre (d’où son nom), devenue exceptionnelle de nos jours dans les pays à couverture médicale adéquate.

L’HTA maligne est caractérisée par la défaillance ischémique d’un ou plusieurs organes et atteinte micro-vasculaires. Elle se manifeste par la présence d'une élévation sévère de la tension artérielle, habituellement > 200/120 mmHg avec les signes suivants :

• des anomalies au fond d’œil : stade III ou IV de rétinopathie hypertensive (œdème papillaire, hémorragies en flammèches, exsudats),
• des signes rénaux : élévation de l'urée et de la créatinine, hématurie, oligurie, anurie,
• altération de l’état général avec asthénie, amaigrissement, déshydratation extracellulaire, signes d’encéphalopathie hypertensive,
• complications cardiaques : insuffisance cardiaque aigue, syndrome coronarien
• un syndrome de microangiopathie thrombotique (MAT) qui associe une anémie hémolytique mécanique (présence de schizocytes sur le frottis sanguin avec test de Coombs négatif) et une thrombopénie périphérique.

2.6 L'encéphalopathie hypertensive :

C’est une souffrance cérébrale suite à l’hypertension sévère qui peut être isolée ou accompagnant une autre atteinte viscérale. Elle se manifeste par un ou plusieurs des signes suivants : confusion, léthargie (somnolence), convulsions, cécité corticale voire un coma. La TDM (ou IRM) cérébrale dans ce cas est impérative pour éliminer une autre étiologie notamment un AVC.

3.6 Hypertension élevée avec souffrance viscérale :

L’atteinte d’un organe cible associé à une TA > 180/110 mmHg est une urgence.

• Cardio-vasculaire : œdème aigu du poumon, dissection aortique, infarctus du myocarde ou angor
• Cerveau : accident vasculaire (AVC) ischémique ou hémorragique, ou tableau d'encéphalopathie
• Rein : insuffisance rénale, néphropathie glomérulaire (protéinurie, hématurie).
• Rétinopathie hypertensive stade 2 ou 3 : le fond d'œil peut à lui seul, en association avec une HTA de grade 3 indiquer la nécessité d'un traitement immédiat et d'une hospitalisation.

4.6 Hypertension chez la femme enceinte :

• La pré-éclampsie est définie comme une hypertension de novo (pression artérielle ≥140/90 mmHg) et une protéinurie (≥0,30 g/24h) après 20 semaines d'aménorrhée chez des femmes normo-tendues à priori.
• L’éclampsie est définie comme une HTA >160/110 mmHg associée à au moins un des signes suivants : convulsion, protéinurie >5 g/24h, ASAT >3 fois la normale, thrombopénie <100 Giga/L, LDH >600 UI/L, créatinine >135 µmol/L.

5.6 Hypertension secondaire :

• Intoxications aigues par cocaïne, amphétamines, ecstasy, antidépresseurs IMAO, etc. sont réputées induire des poussées hypertensives par un puissant effet sympathomimétique.
• Phéochromocytome : est une maladie rare en rapport avec une tumeur des surrénales sécrétrice de catécholamines. Il faut la suspecter devant une céphalée pulsatile, une tachycardie, pâleur et sueurs profuses.

7. STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES

1.7 Principes généraux

Pour les urgences hypertensives avec atteinte d’organe :

• Réduire la PA progressivement en évitant les chutes brusques qui augmentent le risque d’hypoperfusion organique.
• Objectif initial : réduction de la pression progressivement selon la situation clinique spécifique.
• Individualisation du traitement selon l’organe touché et les comorbidités.

2.7 Choix et modalités du traitement ?

• Le traitement spécifique de la pathologie est initié en parallèle avec celui de l’hypertension : réperfusion si syndrome coronarien aigu, traitement de l’insuffisance cardiaque aigue, délivrance en cas d’éclampsie, etc.
• La pression artérielle devrait être abaissée progressivement en 2 heures d’environ 20 à 25 %, puis à 160/100 mmHg en l'espace de 2 à 6 heures, puis prudemment à la normale en 24 à 48 heures. La baisse rapide de la pression peut entrainer une ischémie cérébrale, un angor, une cécité ou une défaillance cardiaque.
• Il existe 2 exceptions à cette règle :
  1. En cas de dissection de l’aorte : l’abaissement de la TA doit être rapide en moins de 2 heures,
  2. En cas d’AVC ischémique : il faut pratiquer d’abord une TDM cérébrale et éliminer une hémorragie. Ne traiter l’hypertension en urgence que si la PAS ≥ 220 et PAD ≥ 120 mmHg. Un traitement de l’HTA mal conduit est très néfaste car il diminue la perfusion cérébrale, en particulier la zone de pénombre, entraînant une extension du processus ischémique. Par contre, lorsque la thrombolyse est indiquée, à cause du risque de saignement, on préconise de baisser la PAS ≤185 et la PAD≤ 110 mmHg.

En urgence, il faut recourir de façon systématique à la voie intraveineuse continue et privilégier les médicaments maniables de durée d’action brève et à demi-vie courte afin de pouvoir éventuellement adapter les posologies à la valeur de la pression artérielle recherchée. Plusieurs médicaments injectables sont indiqués dans les urgences hypertensives, le choix est en fonction des indications, des contre-indications et des éventuelles effets indésirables.

Les différents antihypertenseurs injectables ayant l’AMM dans l’hypertension sont nombreux. Parmi les inhibiteurs calciques (IC), la Nicardipine (LOXEN^®) est très populaire qui doit être toujours perfusée à dose progressive selon les recommandations. La Clévidipine (CLEVIPREX^®) est aussi un IC comparable à la Nicardipine.

Les patients avec hypertension élevée sans signes de souffrance viscérale peuvent être traités par voie orale : Captopril ou inhibiteurs calciques en comprimé (Nicardipine, Nifédipine) ou Labétalol en attente d’être évalués par leurs médecins traitants.

3.7 Chez la femme enceinte :

• Sont indiqués : les antihypertenseurs centraux (Alpha-méthyldopa, Clonidine) et les inhibiteurs calciques (Nifédipine, Nicardipine). Les bêtabloquants, sauf l’Aténolol (TÉNORMINE®), sont autorisés avec risque de bradycardie fœtale, le Labétalol (Trandate®) est le plus préférable durant la grossesse [Crat].
• A éviter : les diurétiques sauf en cas d’OAP.
• Sont contre indiqués : les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA2).
• En cas d’éclampsie, en prévention et traitement des convulsions : le SULFATE DE MAGNÉSIUM (MgSO4) en bolus intraveineux de 4 g puis une perfusion continue de 1g/h jusqu’à l’accouchement ou pour une durée maximale de 24 heures si l’indication d’accouchement n’est pas posée.

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DIAPORAMA LES URGENCES HYPERTENSIVES

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Les urgences hypertensives, cas cliniques et conduites à tenir en pratique - Diaporama

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