Patient agité : approche moderne

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Agitation aigue aux urgences, prise en charge

L’agitation psychomotrice constitue un motif fréquent de recours aux urgences et représente un enjeu majeur en termes de sécurité, de diagnostic différentiel et de stratégie thérapeutique. Elle recouvre des étiologies variées, psychiatriques, toxiques, métaboliques ou neurologiques. La prise en charge moderne repose sur une approche graduée: désescalade verbale en première intention, évaluation étiologique rapide, traitement médicamenteux ciblé et recours encadré à la contention.

1. Introduction

L’agitation représente 5 à 10 % des consultations psychiatriques aux urgences et constitue une cause majeure de violence hospitalière. Elle expose à un double risque :

  • Sous-estimation d’une cause organique grave
  • Sur-sédation iatrogène

Les recommandations internationales (notamment celles de American Association for Emergency Psychiatry – Project BETA) insistent sur une approche centrée sur la désescalade et le traitement étiologique.

2. Définition

L’agitation est un état d’hyperactivité psychomotrice inadaptée, souvent associée à irritabilité, hostilitén, désorganisation comportementale, agressivité potentielle et altération du jugement

    Elle peut aller de l’agitation anxieuse modérée à la violence extrême.

    3. Physiopathologie simplifiée

    L’agitation résulte d’un déséquilibre neurobiologique impliquant :

    • Hyperdopaminergie (psychose)
    • Hyperactivité noradrénergique (stress aigu)
    • Dysrégulation GABAergique (sevrage)
    • Excitation glutamatergique (toxiques, délirium ou confusion)

    La compréhension du mécanisme oriente la thérapeutique.

    4. Étiologies

     Causes psychiatriques
    • Schizophrénie décompensée
    • Trouble bipolaire maniaque
    • Bouffée délirante aiguë
    • Trouble de la personnalité
    • Anxiété aiguë
     Causes toxiques Intoxications
    • Cocaïne, amphétamines
    • Cannabis
    • Alcool
    • Nouvelles substances psychoactives
    Sevrages
    • Alcool
    • Benzodiazépines
     Causes organiques

    Neurologiques
    • AVC
    • Hémorragie méningée
    • Épilepsie post-critique
    • Tumeur cérébrale
    Métaboliques
    • Hypoglycémie
    • Hyponatrémie
    • États de choc
    • Encéphalopathie hépatique
    Infectieuses
    • Méningite
    • Sepsis
    • Délirium infectieux
     Le délirium (confusion) Urgence diagnostique majeure, caractéristiques :
    Installation aiguë, Fluctuations, Trouble attentionnel, Désorganisation cognitive

    L’agitation chez le sujet âgé est organique jusqu’à preuve du contraire.

    5. Pièges diagnostiques

    1. Attribuer trop rapidement à une cause psychiatrique
    2. Négliger la glycémie capillaire
    3. Méconnaître un sevrage alcoolique
    4. Confondre agitation et douleur
    5. Sur-sédater avant examen clinique minimal

    6. Évaluation initiale

    6.1 Priorité : sécurité

    • Appel renfort si nécessaire
    • Salle sécurisée
    • Équipe formée

    6.2 ABCDE rapide

    • A : perméabilité voies aériennes
    • B : fréquence respiratoire
    • C : tension artérielle, pouls
    • D : score de Glasgow, glycémie
    • E : recherche traumatisme

    6.3 Orientation étiologique

    Éléments clés :

    Élément Orientation
    Hallucinations structurées Psychose
    Tremblements + sueurs Sevrage alcool
    Mydriase + tachycardie Stimulants
    Fluctuation vigilance Délirium

    7. Moyens thérapeutiques

    7.1 Désescalade verbale (première intention)

    Principes : Parler calmement, Respecter distance de sécurité, Limiter stimuli, Reformuler, Éviter confrontation

      Elle permet d’éviter contention et sédation dans 30–60 % des cas.

      Contention d'un malade agité7.2 Contention mecanique

      7.2.1 Indications

      • Danger immédiat pour soi ou autrui
      • Échec désescalade
      • Nécessité d’administration IM

      7.2.2 Types

      • Contention humaine (équipe formée)
      • Contention mécanique

      7.2.3 Principes médico-légaux

      • Décision médicale tracée (ordonnance signé, notifier par écrit dans le dossier)
      • Surveillance rapprochée
      • Réévaluation régulière
      • Durée minimale

      La contention est une mesure exceptionnelle et transitoire.

      7.3 Traitement médicamenteux

      Objectif :

      calmer sans anesthésier

      7.3.1 Antipsychotiques

      DCI - Nom commercial Voie Dose initiale Ad Dose max 24h Particularités
      Olanzapine Zyprexa® PO/IM 5–10 mg 20 mg Éviter IM + BZD concomitante
      Risperidone Risperdal® PO 1–2 mg 6 mg Bonne tolérance EPS**
      Aripiprazole Abilify® IM 9,75 mg 30 mg Moins sédatif
      Ziprasidone Zeldox® IM 10–20 mg 40 mg Surveillance QT
      Halopéridol Haldol® IM/IV 2,5–5 mg 10–20 mg Risque QT, EPS**

        ** EPS = Symptôme Extrapyramidal

        Avantages : moins d’effets extrapyramidaux, meilleure tolérance.

            7.3.2 Benzodiazépines

            DCI Nom commercial Voie Dose initiale Ad Répétition Indications principales
            Lorazepam Temesta® PO/IM/IV 1–2 mg toutes 30–60 min Sevrage alcool, agitation non psychotique
            Midazolam Hypnovel® IM/IV 2,5–5 mg IM toutes 10–15 min Agitation sévère rapide
            Diazépam Valium® IV/PO 5–10 mg selon réponse Sevrage alcool

            Risques : Dépression respiratoire, Aggravation délirium

              7.3.3 Stratégies pratiques

              Patient coopérant

              ➡️ Voie orale privilégiée

              Patient non coopérant

              ➡️ IM selon étiologie

              Agitation extrême

              ➡️ Association antipsychotique + benzodiazépine

              8. Surveillance post-sédation

              • Indispensable : TA, FC, FR, SpO₂, ECG si antipsychotique, Score de sédation
              • Complications à surveiller : Dépression respiratoire, Hypotension, Syndrome malin des neuroleptiques (rare)

              9. Situations particulières

              Sujet âgé

              • Doses réduites
              • Priorité à cause organique

              Femme enceinte

              • Bénéfice/risque
              • Concertation spécialisée

              Excited delirium

              • L'excited delirium (délirium agité) est un état d'agitation extrême, de détresse aiguë et de comportement violent, souvent associé à une toxicité médicamenteuse (cocaïne, stimulants) ou à des troubles psychiatriques. souvent avec hyperthermie. Risque arrêt cardiaque
              • Prise en charge urgente et monitorée.

              10. Discussion

              La prise en charge moderne privilégie :

              • Approche étiologique
              • Antipsychotiques atypiques
              • Réduction contention
              • Sédation proportionnée
              • Surveillance structurée

              L’enjeu est d’éviter deux écueils :

              1. Excès de médicalisation
              2. Retard diagnostique d’une cause organique

              11. Conclusion

              L’agitation aux urgences est un symptôme, non un diagnostic. La qualité de la prise en charge repose sur une équipe formée, un protocole clair et une vigilance constante face aux causes organiques.

              Bibliographie

              1. Wilson MP, Brennan JJ, Modesti L, et al. Lengths of stay for agitated patients in the emergency department after implementation of Project BETA. West J Emerg Med. 2015;16(2):278-285.
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              4. Taylor DM, Barnes TRE, Young AH. The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry. 14th ed. Wiley Blackwell; 2021.

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