Prise en charge des exacerbations de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) - Recommandations de la Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF)
Revue des Maladies Respiratoires 2017;34(4):282-322 (cet article est en anglais et français)
LES POINTS FORTS DE L’ARTICLE :
Les objectifs des recommandations 2017 de la SPLF pour la prise en charge des EABPCO sont : d’améliorer leur prévention, d’améliorer leur prise en charge diagnostique et évaluative, d’améliorer leur traitement pharmacologique et non pharmacologique, d’impliquer toutes les composantes des systèmes de soins concernés et des politiques de santé et d’encourager la recherche sur les EABPCO.
DÉFINITIONS :
BPCO = Bronchopneumopathie Chronique Obstructive
EABPCO = Exacerbation Aigue BPCO
La SPLF retient la définition suivante : l’exacerbation est un événement aigu caractérisé par une aggravation des symptômes respiratoires (notamment la toux, l’expectoration et la dyspnée) au-delà des variations quotidiennes et conduisant à une modification thérapeutique : soit une simple augmentation des bronchodilatateurs (dans ce cas, une durée supérieure à 24 heures est requise pour parler d’exacerbation) soit l’ajout d’un traitement supplémentaire (antibiothérapie et/ou corticothérapie orale).
Le terme «décompensation», propre à la langue française, est en pratique employé avec des significations différentes suivant les auteurs. Pour ces raisons, il est recommandé de préférer le terme «exacerbation sévère» (ou grave).
DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS :
Pneumonie communautaire : radiographie pulmonaire
Œdème pulmonaire cardiogénique : Les performances médiocres de l’examen physique et de la radiographie de thorax pour le diagnostic de dysfonction ventriculaire gauche, et les difficultés d’accès et de réalisation de l’échocardiographie chez ces patients, justifient l’utilisation de biomarqueurs comme aide au diagnostic (peptides natriurétiques BNP et NT-proBNP).
PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE :
* Il est recommandé d’utiliser des bronchodilatateurs inhalés de courte durée d’action (bêta-2 agonistes avec ou sans anticholinergiques) en cas d’EABPCO prise en charge en hospitalisation (G1A). En cas d’exacerbation sévère, il est recommandé d’utiliser un mode d’administration par nébulisations.
* Il n’y a pas suffisamment d’arguments dans la littérature pour proposer une corticothérapie inhalée en cas d’EABPCO prise en charge en hospitalisation.
* L’utilisation de magnésium par voie inhalée n’est pas recommandée dans le traitement des EABPCO.
* Antibiotiques : il faut probablement prescrire une antibiothérapie dans les exacerbations hospitalisées lorsqu’une des conditions suivantes est présente :
• expectoration purulente
• signe(s) de gravité
• terrain à risque : BPCO avec obstruction bronchique très sévère (VEMS < 30 % de la théorique) ou comorbidités susceptibles de menacer le pronostic vital (accord d’experts).
* Quelle est la place des corticoïdes systémiques ? Toujours discutable
* La théophylline et autres méthylxanthines : bénéfice non démontré, les effets indésirables limitent leur prescription.
* L’oxygénothérapie peut corriger l’hypoxémie mais peut aussi aggraver une éventuelle hypercapnie, pouvant conduire à une acidose respiratoire. L’oxygénothérapie (sous surveillance) est classiquement indiquée en première intention via des lunettes nasales, avec une titration afin d’obtenir une SpO2 entre 88 et 92%. L’utilisation de masques à effet Venturi permet une détermination plus fiable de la FIO2 administrée.
* Mucomodificateurs (fluidifiants bronchiques): non recommandés ni en ville ni à l’hôpital.
* Ventilation non invasive : La VNI, en absence de contre-indications, doit être la technique de choix en première intention en cas d’indication à une ventilation mécanique chez les patients atteints de BPCO présentant une exacerbation aiguë sévère avec insuffisance respiratoire aiguë.
* Le recours à la ventilation mécanique endotrachéale par intubation orotrachéale s’impose sans délai en cas de menace vitale immédiate (apnée, pause ou épuisement respiratoire, agitation extrême, coma, arrêt cardiorespiratoire, collapsus, troubles du rythme sévères).
Pour télécharger l’article en PDF :
Revue des Maladies Respiratoires 2017;34(4):282-322 (article en anglais et français)
