Recommandations destinées aux professionnels impliqués dans la prise en charge des céphalées en urgence.
Société Française d’Étude des Migraines et des Céphalées (SFEMC) et de la Société Française de Neurologie (SFN)
Ces recommandations concernent la prise en charge des céphalées en urgence : distinction des quatre tableaux cliniques, éléments clés de l’interrogatoire et de l’examen physique, stratégie diagnostique et thérapeutique.
Les céphalées de début brutal et/ou inhabituelles doivent être considérées comme des céphalées secondaires jusqu’à preuve du contraire et justifient la réalisation d’examens complémentaires en urgence.
SYNTHÈSE DES RECOMMANDATIONS :
Les céphalées constituent un motif de consultation peu fréquent aux urgences (1 à 7%) mais posent un problème de diagnostic parfois difficile à résoudre dans ce contexte. Il faut distinguer les céphalées secondaires, nécessitant la recherche et le traitement de leurs causes, des céphalées primaires constituant une maladie (exemple : migraine, céphalée en grappe) à traiter symptomatiquement en ambulatoire.
I/ DÉFINITIONS ET ÉPIDÉMIOLOGIE :
On définit la céphalée comme une douleur du crâne ou de la face. Elle peut être uni ou bilatérale, d’intensité variable, aigue ou chronique, isolée ou accompagnée d’autres symptômes.
Les causes sont nombreuses d’où la nécessité d’un interrogatoire méticuleux et d’un examen clinique approfondie. Dans la majorité des cas, les examens complémentaires sont inutiles. Il est important de noter qu'un mal de tête préexistant n'exclut pas un mal de tête secondaire, il peut même être une prédisposition dans certains cas.
II/ CLASSIFICATION DES CÉPHALÉES :
La classification internationale des céphalées ICHD-3 (International Classification of Headache Disorders, 3e édition) distingue :
- les céphalées primaires qui sont les plus fréquentes.
- des céphalées secondaires qui ont une étiologie vasculaire, inflammatoire, traumatique ou néoplasique. La cause iatrogène (médicaments, drogues) est également à rechercher.
| CLASSIFICATION DES CÉPHALÉES (ICH-3) |
| Céphalées primaires |
| - Migraine (15%) - Céphalées dites de tension (épisodiques 80% - chronique 20%) - Algies vasculaires de la face (céphalée en grappe) 1/1000 et autres céphalées trigémino-autonomes - Autres céphalées primaires (rares) |
| Céphalées secondaires |
| - Un traumatisme crânien ou du rachis cervical - Une affection vasculaire cérébrale ou cervicale - Une pathologie intracrânienne non vasculaire - La prise d’une substance ou son sevrage - Une infection intracrânienne ou générale - Un trouble de l’homéostasie - Des affections du crâne, du cou, des yeux, des oreilles, du nez, des sinus, des dents, de la bouche ou d’autres structures du visage ou du crâne - Affections psychiatriques |
| Névralgies crâniennes, algies faciales centrales et primaires et autres céphalées |
| - Lésions douloureuses des nerfs crâniens et autres causes faciales - Autres céphalées |
- La migraine est une maladie courante mais attention aux pièges du diagnostic. Les patients présentent à tord leur céphalée comme «migraine».
- Les céphalées en grappe, plus communément appelées "algies vasculaires de la face" est la plus fréquente, elles se traduisent par une douleur unilatérale de la face très intense, insoutenable.
- La céphalée de tension, est plus répandue que la migraine. La douleur est plus diffuse, continue et non pulsatile, peu ou moyennement intense et sans signes digestifs associés.
III/ COMMENT DISTINGUER LES QUATRE TABLEAUX CLINIQUES ?
En pratique, les céphalées vues en urgence peuvent être divisées en quatre grands tableaux cliniques:
- céphalées brutales récentes
- céphalées progressives récentes
- céphalées paroxystiques récurrentes
- céphalées chroniques quotidiennes.
IV/ COMMENT MENER L’EXAMEN PHYSIQUE ?
Il faut rechercher de manière systématique (Accord professionnel) :
- un trouble de la vigilance
- de la fièvre
- une hypertension artérielle
- un syndrome méningé
- un déficit neurologique focal (déficit moteur ou sensitif, diplopie, anomalie pupillaire, syndrome cérébelleux)
- une pathologie de l’œil, des sinus, de l’oreille ou de la cavité buccale pouvant expliquer les céphalées.
3) QUELLE EST LA CONDUITE À TENIR IMMÉDIATE ?
Il est recommandé de prendre en charge EN URGENCE tout patient qui présente :
- Une céphalée brutale voire en coup de tonnerre (intensité maximale en moins d’une minute),
- Une céphalée récente ou d’aggravation récente (< 7 jours) et inhabituelle,
- Une céphalée associée à une fièvre (en l’absence d’une cause générale évidente telle qu’un syndrome grippal en période épidémique),
- Une céphalée associée à des signes neurologiques,
- Une céphalée faisant évoquer une intoxication (notamment au CO),
- Une céphalée dans un contexte d’immunodépression.
** CÉPHALÉE DE DÉBUT BRUTAL, RÈGLE D’OTTAWA :
La présence de l’un des 6 critères justifie la réalisation d’explorations à la recherche d’une Hémorragie Sous-Arachnoïdienne (HSA).
Cette règle s’applique aux patients de plus de 15 ans présentant une céphalée sévère, non traumatique, ayant atteint son intensité maximale en moins d’une heure. Ne pas appliquer en cas de déficit neurologique, d’antécédent d’anévrisme, d’HSA, de tumeur cérébrale ou de céphalées récurrentes (≥ 3 en ≥ 6 mois).
- Âge ≥ 40 ans.
- Douleur ou raideur nucale.
- Perte de connaissance constatée par un témoin.
- Début durant un effort physique.
- Céphalée en coup de tonnerre (Intensité > 7/10 en moins d’une minute).
- Limitation de la flexion nucale.
Devant une suspicion d’HSA, si l’angioscanner (ou IRM + ARM) ne permet pas d’obtenir un diagnostic, la ponction lombaire doit être réalisée de manière systématique, même si les céphalées ont disparu (Grade B) (Edlow et al., 2008; Steiner et al., 2013; Stewart et al., 2014). Il est recommandé de réaliser la ponction lombaire avec une aiguille atraumatique fine (25 gauge) afin de limiter le risque de céphalées post PL et les surcoûts qui seraient alors induits (Grade B).
RÉFÉRENCES :
French guidelines for the emergency management of headaches
Xavier Moisset et al. : Recommandations pour la prise en charge d’une céphalée en urgence, Douleurs : Évaluation - Diagnostic – Traitement. Volume 19, Issue 1, February 2018, Pages 4-16
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