La Société européenne de chirurgie vasculaire (ESVS) a élaboré une série de directives de pratique clinique pour la prise en charge des patients atteints de maladies vasculaires. Leur objectif est d'aider les cliniciens à sélectionner les meilleures stratégies de gestion pour obtenir des résultats optimaux pour les patients.

Ce sont les premières lignes directrices de l'ESVS sur la thrombose veineuse. En 2017, le comité des lignes directrices de l'ESVS a lancé un processus d'élaboration de ces lignes directrices. Le présent document d'orientation traite de la thrombose veineuse profonde (TVP) aiguë du membre inférieur (sauf indication contraire), de la TVP du membre supérieur, de la thrombose veineuse superficielle (TVS) et de la thrombose dans des sites inhabituels. Le document de ligne directrice couvre également des sujets en plus des traitements, y compris les enquêtes et l'économie de la santé, et comprend des populations particulières de patients.

Le sujet de la thrombose veineuse est vaste et, par conséquent, le champ d'application de la directive a été limité aux affections et situations susceptibles d'être couramment rencontrées par les équipes cliniques/utilisateurs finaux prenant en charge des patients atteints de thrombose veineuse et d'autres personnes exposées à cette affection. De plus, toutes les directives récentes ont pris en compte le point de vue du patient.

Synthèse des recommandations :
THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE DES MEMBRES INFERIEURS :
1. En cas de suspicion de TVP, une évaluation une évaluation de la probabilité clinique pré-test est recommandée comme faisant partie de la démarche diagnostique. Remarque : dans ces recommandations la probabilité clinique pré-test utilise le score de Wells modifié avec 2 catégories (probable = forte probabilité et peu probable = probabilité faible).
2. Tous les professionnels de santé impliqués dans le diagnostic de TVP devraient utiliser un algorithme diagnostic validé.
3. Pour les patients suspects de TVP requérant/ nécessitant une imagerie, l’échographie ultrasonore est recommandée en première intention.
4. Pour les patients suspects de TVP avec une haute probabilité clinique et une échographie de compression négative, une nouvelle évaluation échographique doit être considérée après 5 à 7 jours.
5. Chez les patients suspects de TVP proximale pour lesquels l’échographie n’est pas concluante ou non réalisable, une phlébographie par TDM ou une phlébographie par IRM ou une phlébographie doit être considérée.
6. Lors de la réalisation d'une échographie chez des patients suspects de TVP du mollet, une exploration ultrasonore complète du membre est recommandée.
7. Pour les patients présentant une TVP, une recherche systématique d’EP occulte en l’absence de symptômes n’est pas recommandée.

8. Chez les patients porteurs d’une TVP non provoquée, pour la recherche d’un cancer occulte, l’examen clinique et un dépistage spécifique selon le sexe, sont conseillés par rapport à un dépistage systématique extensif.
9. Chez les patients porteurs d’une TVP provoquée, la recherche de thrombophilie n’est pas recommandée.
10. Chez les patients porteurs d’une TVP non provoquée, la recherche systématique de thrombophilie héréditaire n’est pas recommandée.
11. Chez les patients porteurs d’une TVP non provoquée avec des antécédents de MTEV familiale au 1er degré, la recherche d’une thrombophilie héréditaire doit être prise en considération.
12. Chez les patients porteurs d’une TVP non provoquée, la recherche d’anticorps antiphospholipides doit être considérée si la décision de stopper l’anticoagulation est envisagée.
13. Pour la plupart des patients avec TVP, une gestion ambulatoire est recommandée.
14. Chez les patients présentant une TVP proximale provoquée avec un facteur de risque transitoire majeur, un traitement anticoagulant de 3 mois est recommandé plutôt qu’un traitement de plus courte durée.
15. Chez les patients présentant une TVP proximale provoquée avec un facteur de risque transitoire majeur, un traitement anticoagulant d’une durée de 3 mois devrait être considéré plutôt qu’une durée de 6 mois ou plus.
16. Chez les patients présentant une TVP proximale provoquée, un traitement par AOD est recommandé plutôt qu’un traitement par AVK, dans la phase principale du traitement.
17. Chez certains patients présentant une TVP proximale provoquée avec un facteur de risque permanent/persistant autre que le cancer, une anticoagulation de plus de 3 mois doit être envisagée après évaluation des risques thrombotiques et hémorragiques, avec ré-évaluation périodique.
18. Chez certains patients présentant une TVP proximale provoquée avec un facteur de risque transitoire mineur, une anticoagulation de plus de 3 mois peut être envisagée, après une évaluation des risques thrombotiques et hémorragiques avec une ré-évaluation périodique.
19. Chez les patients présentant une TVP proximale non provoquée, un traitement par des AOD est recommandé plutôt qu’un traitement par HBPM relayé par des AVK en phase principale du traitement.
20. Chez les patients présentant une TVP non provoquée, une ré-évaluation du risque hémorragique est recommandée avant de poursuivre l’anticoagulation au-delà de 3 mois.
21. Pour les patients présentant une TVP proximale non provoquée, qui présentent un risque de saignement faible ou modéré, une anticoagulation prolongée au-delà de 3 mois est recommandée, avec ré-évaluation périodique du risque hémorragique.
22. Pour les patients présentant une TVP proximale non provoquée et qui nécessitent une anticoagulation prolongée au-delà de 3 mois, le traitement par des AOD doit être envisagé plutôt que par des AVK.
23. Pour les patients présentant une TVP proximale non provoquée et qui nécessitent une anticoagulation prolongée au-delà de 6 mois, mais pas considérés comme à très haut risque de récidive, l’utilisation d’une dose réduite d’AOD Apixaban (2,5 mg x 2/jour) ou rivaroxaban (10 mg x 1/jour) devrait être considérée.
24. Pour les patients présentant une TVP non provoquée, l’aspirine n’est pas recommandée pour un traitement antithrombotique prolongé.
25. Pour les patients présentant une TVP, une exploration ultrasonore complète du membre peut être envisagée à la fin de l’anticoagulation pour déterminer le nouveau statut anatomique.
26. Pour les patients présentant un deuxième épisode ou un épisode ultérieur de TVP non provoquée, un traitement anticoagulant prolongé au-delà de 3 mois est recommandé.
27. Pour les patients avec une TVP et candidats potentiels à une anticoagulation prolongée, l’obstruction veineuse résiduelle en échoDoppler et/ou le taux de DDimères peuvent être pris en compte dans le processus décisionnel.
28. Pour les patients avec une TVP proximale qui présentent des contre-indications à l’anticoagulation pendant la phase initiale ou principale du traitement, la mise en place d’un filtre temporaire dans la veine cave inférieure est recommandée.
29. Chez les patients sous anticoagulant pour une TVP, l’utilisation courante d’un filtre cave inférieur n’est pas recommandée.

TVP MEMBRES SUPÉRIEURS :

1. Pour les patients suspects de TVP du membre supérieur, une exploration ultrasonore est recommandée comme examen d'imagerie de première intention.
2. Pour les patients présentant une TVP primitive du MS, un traitement anticoagulant pendant trois mois est recommandé.
3. Chez la plupart des patients présentant une TVP primitive du MS symptomatique, l'élimination précoce du thrombus n'est pas recommandée.
4. Chez certains patients jeunes et actifs présentant une TVP MS avec des symptômes sévères, une thrombolyse peut être considérée dans les deux premières semaines.
5. Pour les patients atteints de TVP MS traitée par une ablation précoce de thrombus, la résection de la première côte peut être prise en compte s'il existe des signes évidents d’un syndrome veineux du défilé thoracique.

TVP ET GROSSESSE :

1. Chez les femmes enceintes suspectes de TVP, l'utilisation des D-dimères et du score de Wells n'est pas recommandée.
2. Chez la femme enceinte avec TVP, des doses thérapeutiques d’HBPM sont recommandées pendant au moins trois mois et pendant au moins six semaines après l'accouchement.
3. Chez les femmes enceintes avec TVP survenant moins de deux semaines avant la date prévue/programmée de l’accouchement, un filtre-cave peut être envisagé.

Réference :
Stavros K. Kakkos & al : European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2021 Clinical Practice Guidelines on the Management of Venous Thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg (2021) 61, 9e82 - DOI:https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2020.09.023

En ligne : Guidelines thromboses, Société Européenne de Chirurgie Vasculaire

 Voir aussi sur notre site : Maladie veineuse thromboembolique, recommandations 2019