Prise en charge du Syndrome de Détresse Respiratoire Aigüe (SDRA) de l’adulte à la phase initiale,
Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) survient lorsque les poumons sont gravement atteintes, souvent à la suite d'une infection ou d'un traumatisme.
Le SDRA provoque une fuite de liquide dans les poumons, ce qui rend difficile l'apport d'oxygène dans le sang.
Le SDRA résulte d’une lésion pulmonaire. Les causes courantes sont : Septicémie, Inhalation de substances nocives, Pneumonie, Traumatisme crânien, thoracique ou à d'autres parties du corps, Transfusions sanguines, Pancréatite, Suite à une noyade.
| CLASSIFICATION SDRA DE BERLIN : | |
|---|---|
| Critère | Berlin |
| Délai | Début dans les 7 jours d'une agression connue ou de symptômes respiratoires nouveaux/aggravés |
| Imagerie | Opacités bilatérales non expliquées uniquement par épanchement, atélectasie ou nodules |
| Origine de l'œdème | Insuffisance respiratoire non expliquée principalement par une insuffisance cardiaque ou une surcharge hydrique |
| Hypoxémie | PaO₂/FiO₂ ≤ 300 mmHg, avec PEEP ≥ 5 cmH₂O |
Mise à jour 2023 :
ESICM guidelines on Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) : defnition, phenotyping and respiratory support strategies
Les lignes directrices de l'ESICM présentent 21 recommandations fondées sur des preuves comprenant la définition, le phénotypage et la prise en charge respiratoire du SDRA. Un tableau récapitulatif comparant les changements de portée et les recommandations par rapport aux lignes directrices ARDS 2017 est présenté dans un tableau.
1. Définition du SDRA
Les recommandations actualisent la définition du SDRA et introduisent notamment la possibilité d'identifier le SDRA chez des patients recevant une oxygénothérapie à haut débit (HFNO), en plus des critères classiques chez les patients ventilés.
L'idée importante à retenir : le SDRA est un syndrome hétérogène, et les caractéristiques cliniques, physiologiques et radiologiques peuvent varier d'un patient à l'autre.
2. Oxygénothérapie et support respiratoire non invasif
HFNO
L'oxygénothérapie nasale à haut débit (HFNO) est une option de support chez les patients présentant une insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë. Cependant, il faut surveiller étroitement l'évolution clinique et ne pas retarder une intubation nécessaire.
Ventilation non invasive (VNI/CPAP)
La VNI peut être utilisée chez certains patients, mais avec une surveillance rapprochée du risque d'échec.
Un point essentiel est d'éviter de prolonger une VNI inefficace chez un patient qui s'aggrave, car le retard d'intubation peut être délétère.
3. Ventilation mécanique : la mesure la plus importante
✅ Ventilation protectrice
L'ESICM recommande fortement une ventilation avec : VT = 4–8 mL/kg de poids corporel prédit (PBW) et non pas en fonction du poids réel.
En pratique, on débute généralement autour de 6 mL/kg PBW, puis on adapte selon la mécanique respiratoire et la tolérance.
Pression de plateau
Il faut limiter la pression de plateau, classiquement : Pplat < 30 cmH₂O afin de limiter le risque de ventilator-induced lung injury (VILI).
Hypercapnie permissive
Une certaine hypercapnie peut être acceptée lorsque cela permet de maintenir une ventilation protectrice, à condition qu'il n'existe pas de contre-indication majeure.
4. PEEP
La PEEP doit être individualisée selon la sévérité du SDRA et la réponse du patient. Pour le SDRA modéré à sévère, l'approche consistant à utiliser une PEEP relativement élevée peut être privilégiée chez certains patients plutôt qu'une PEEP basse.
Mais il ne faut pas augmenter la PEEP de manière systématique chez tous les patients : il faut tenir compte notamment de la compliance, de l'oxygénation, de l'hémodynamique et du risque de surdistension.
5. Manœuvres de recrutement
Les recommandations 2023 ne recommandent pas les manœuvres de recrutement prolongées à haute pression de façon systématique.
Certaines stratégies de recrutement peuvent être envisagées dans des situations sélectionnées, mais le bénéfice n'est pas suffisamment démontré pour les utiliser systématiquement.
👉 À retenir : éviter les manœuvres de recrutement agressives et prolongées chez tous les patients.
6. Décubitus ventral : traitement majeur du SDRA sévère
✅ Recommandation forte
Chez les patients présentant un SDRA sévère, le décubitus ventral prolongé est recommandé.
En pratique : ≥ 12 h/jour, et généralement des séances d'environ 16 h sont utilisées.
Le bénéfice est particulièrement bien établi lorsque le décubitus ventral est associé à une ventilation protectrice.
👉 C'est l'une des interventions ayant le niveau de preuve le plus solide dans le SDRA.
7. Curarisation
Les recommandations 2023 abordent la place des bloquants neuromusculaires. Ils ne doivent pas être considérés comme obligatoires chez tous les patients avec SDRA. Ils peuvent être utilisés chez certains patients, notamment lorsque :
- asynchronies patient–ventilateur importantes ;
- impossibilité d'obtenir une ventilation protectrice ;
- nécessité de faciliter le décubitus ventral ;
- efforts respiratoires excessifs malgré une sédation adaptée.
L'utilisation doit donc être individualisée plutôt que systématique.
8. ECMO
Chez certains patients présentant un SDRA sévère réfractaire, l'ECMO veino-veineuse (VV-ECMO) peut être envisagée dans un centre expert. Elle concerne notamment les patients présentant une hypoxémie sévère persistante malgré une prise en charge optimale comprenant :
- ventilation protectrice ;
- PEEP adaptée ;
- décubitus ventral ;
- traitement de la cause.
L'ECMO doit être considérée comme une thérapie de sauvetage pour des patients sélectionnés, et non comme un traitement systématique du SDRA.
9. Et les corticoïdes ?
Point important : les recommandations ESICM 2023 portent principalement sur les stratégies de support respiratoire non pharmacologiques. Elles ne constituent donc pas une recommandation pharmacologique exhaustive concernant les corticoïdes.
Il faut donc distinguer ces recommandations ESICM 2023 des recommandations plus larges portant sur le traitement pharmacologique du SDRA.
🧠 La stratégie « en une phrase »
SDRA → oxygénation adaptée → si ventilation invasive : VT bas + Pplat <30 → PEEP individualisée → décubitus ventral précoce et prolongé si SDRA sévère → curarisation/ECMO chez patients sélectionnés et réfractaires.
Lien de cette mise à jour (en anglais) :
Intensive Care Med (2023) 49:727–759
Référentiel de la Société de Réanimation de Langue Française SRLF 2019
Le syndrome de détresse respiratoire aigüe (SDRA) est un processus inflammatoire atteignant les poumons induisant un œdème pulmonaire non-hydrostatique, riche en protéines. Les conséquences immédiates sont l’apparition d’une hypoxémie profonde, une diminution de la compliance pulmonaire ainsi qu’une augmentation du shunt intra-pulmonaire et de l’espace-mort. Au plan ultrastructural, on retrouve une inflammation aigüe de la barrière alvéolo-capillaire, une déplétion en surfactant et une baisse de l’aération pulmonaire.
Définition SDRA de Berlin :
Le SDRA y est défini par la présence dans les 7 jours suivant une pathologie pulmonaire ou extra-pulmonaire aigüe de l’association d’une hypoxémie aigüe (P/F PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg) chez un patient ventilé avec une pression expiratoire positive (PEP) de 5 cmH2O au moins, ainsi que d’infiltrats radiologiques bilatéraux non entièrement expliqués par une insuffisance cardiaque ou une surcharge volémique.
La définition de Berlin distingue les SDRA selon le rapport PaO2/FiO2 (P/F) en
- SDRA légers : 200 < PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg,
- SDRA modérés : 100 < PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg,
- SDRA sévères : PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg.
Les experts SRLF ont élaboré un référentiel actualisé. L’accent est mis essentiellement sur les modalités de ventilation.
Lisez les recommandations 2019 sur le site SRLF (en PDF)
Lisez également :
La conférence d'actualisation de la société française d’anesthésie réanimation SFAR de 2017 : Actualités dans le SDRA
