Cas cliniques diabète

Voici 2 cas cliniques concernant les complications du diabète, lisez bien les énoncés avant de répondre.

- CAS CLINIQUE N° 1 :

Un homme de 58 ans, connu pour un diabète de type 2 mal équilibré, est amené aux urgences pour altération de l’état de conscience.

• Antécédents : Diabète de type 2 (mal suivi), HTA, Dyslipidémie
• Traitement : Metformine, Insuline lente (observance douteuse)
• Motif de consultation : Confusion progressive depuis 24h, Polyurie, polydipsie depuis plusieurs jours, Asthénie intense, Vomissements

> Examen clinique :

• Glasgow : 12
• TA : 95/60 mmHg
• FC : 110 bpm
• FR : 28/min (respiration ample)
• Température : 37.2°C
• Déshydratation sévère (pli cutané, muqueuses sèches)
• Odeur cétonique de l’haleine

> Examens biologiques

• Glycémie : 4.8 g/L
• pH : 7.12
• HCO₃⁻ : 10 mmol/L
• Cétonémie positive
• Kaliémie : 5.5 mmol/L
• Urée/Créatinine élevé
• Lactates normaux

- Question 1 : Diagnostic ?

Diagnostic principal :
➡️ Acidocétose diabétique

Arguments : Hyperglycémie, Acidose métabolique, Cétonémie positive, Polypnée de Kussmaul, Déshydratation

- Question 2 : Diagnostics différentiels à éliminer

• Syndrome hyperosmolaire hyperglycémique : Glycémie très élevée (>6 g/L), peu de cétones
• Acidose lactique : Lactates élevés
• Sepsis, Intoxication (alcool, salicylés)

- Question 3 : Prise en charge en urgence

1. Remplissage vasculaire

• NaCl 0.9% : 1L en 1h puis adaptation
• Corriger la déshydratation (déficit souvent 5–10 L)

2. Insulinothérapie IV

• Insuline rapide IV seringue électrique (0.1 UI/kg/h)
• Objectif : ↓ glycémie progressive

3. Correction du potassium ⚠️

Très important !

• Si K+ > 5.5 → surveiller
• Si K+ 3.3–5.5 → supplémentation
• Si K+ < 3.3 → corriger AVANT insuline

4. Surveillance rapprochée : Glycémie horaire, Gaz du sang, Ionogramme, ECG

5. Traitement du facteur déclenchant

Causes fréquentes : Infection (pneumonie, infection urinaire), Arrêt du traitement, Infarctus IDM

⚠️ Complications à surveiller :  Œdème cérébral, Hypokaliémie iatrogène, Choc hypovolémique, Troubles du rythme

Points clés

• Toujours penser à une acidocétose devant :
  • Troubles de conscience + polypnée + hyperglycémie
• Le potassium est prioritaire sur l’insuline
• La correction doit être progressive (éviter complications neurologiques)

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- CAS CLINIQUE N° 2

Une femme de 82 ans est amenée aux urgences pour troubles de la conscience évoluant depuis 48h.

• Antécédents : Diabète de type 2 (traité par ADO), Maladie d'Alzheimer, HTA
• Traitement : Metformine, Diurétique thiazidique - Notion de mauvaise hydratation (vit seule)
• Motif de consultation : Somnolence (installation progressive), Pas de vomissements, Pas de douleurs abdominales, Fièvre absente selon entourage
• Examen clinique : Glasgow à 9, TA à 85/50 mmHg, FC à 120 bpm FR 20/min (⚠️ pas de polypnée de Kussmaul), Température 38.3°C, Signes de déshydratation majeurs, Pas d’odeur cétonique.

Signes neurologiques focaux discrets (hémiparésie droite)

• Biologie : Glycémie 8.5 g/L, Natrémie 158 mmol/L, Osmolarité calculée > 340 mOsm/kg, pH 7.36, HCO₃ 22 mmol/L, Cétonémie négative, Urée/Créatinine élevé, CRP élevée

Question 1 : Diagnostic principal ?

> Syndrome hyperosmolaire hyperglycémique

Arguments clés : Hyperglycémie majeure (> 6 g/L), Hyperosmolarité > 320, Absence d’acidose, Cétones absentes, Déshydratation extrême, Sujet âgé

Question 2 : Pièges diagnostiques

1. Confusion avec AVC 

Ici : hémiparésie

➡️ L’hyperosmolarité peut mimer un Accident vasculaire cérébral

⚠️ Toujours :

• Faire un scanner cérébral
• MAIS corriger d’abord les troubles métaboliques

2. Confusion avec acidocétose

➡️ Absence de : Acidose - Polypnée - Cétones

3. Infection sous-jacente

Très fréquent facteur déclenchant : à rechercher Pneumonie - Infection urinaire

➡️ Ici : fièvre + CRP → suspecter Sepsis

Question 3 : Prise en charge 

1. PRIORITÉ = remplissage massif

• NaCl 0.9% (1–2 L rapide)
• Déficit hydrique souvent 8–12 L (!)

C'est PLUS important que l’insuline au début

2. Insuline IV (prudente)

• Faible dose (0.05 UI/kg/h)
• ⚠️ Risque de chute trop rapide osmolarité

3. Correction de la natrémie

Hypernatrémie fréquente : Ne pas corriger trop vite, risque d'Œdème cérébral

4. Surveillance intensive : Osmolarité, Na+ corrigé, Glycémie, État neurologique

5. Traitement du facteur déclenchant

➡️ Probable infection → antibiothérapie probabiliste

Question 4 : Complications graves

• Thrombose veineuse profonde (hyperviscosité)
• Embolie pulmonaire
• Insuffisance rénale aiguë
• Choc hypovolémique

Penser à anticoagulation préventive

Question 5 : Calcul utile 

Osmolarité plasmatique : Critique si > 320 mOsm/kg

Points clés :

• Sujet âgé + coma + hyperglycémie massive → penser HHS
• Pas d’acidose ≠ pas grave (mortalité plus élevée que acidocétose)
• Le traitement = remplissage avant insuline
• Attention aux variations osmotiques rapides
• Piège ultime : un patient peut présenter une acidocétose avec syndrome hyperosmolaire mixte

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