Observation médicale :
Femme de 64 ans consulte aux urgences pour :
- Douleur épigastrique brutale
- Irradiation vers le dos
- Vomissements
- Apparition depuis 8 heures
Elle rapporte un épisode similaire moins intense il y a 2 semaines après un repas gras.
> Antécédents
- Lithiase vésiculaire connue non opérée
- Dyslipidémie
- Pas d’alcool
> Examen clinique
- TA : 100/65 mmHg
- FC : 105 bpm
- T° : 38 °C
- Abdomen :
- Sensibilité épigastrique + hypochondre droit
- Pas de défense majeure
- Subictère conjonctival
❓ Questions de raisonnement
1. Quel diagnostic évoquez-vous ?
- Pancréatite aiguë d’origine biliaire
- Bilan biologique
- Lipase : 1500 UI/L
- ASAT/ALAT : très élevées (ALAT > 3N)
- Phosphatases alcalines PAL + Gamma-glutamyl transférase GGT élevés
- Bilirubine élevé
- CRP : 120 mg/L
- Leucocytes : 15 000/mm³
Argument fort pour origine biliaire :
➡️ ALAT > 3N = forte valeur prédictive
> Imagerie
Échographie abdominale (examen clé en urgence)
- Calculs vésiculaires ✔️
- Dilatation voie biliaire principale ✔️
TDM abdominale
- Confirme pancréatite : Pancréas augmenté de taille - Rehaussement homogène - Pas de nécrose
- Évalue gravité
✅ Diagnostic retenu
> Pancréatite aiguë lithiasique (biliaire)
⚠️ Éléments de gravité à rechercher ?
- Défaillance d’organe
- Cholangite associée
- Obstruction persistante
⚡ Quand suspecter une cholangite associée ?
Triade de Charcot : Fièvre, Ictère, Douleur HCD
Si présente = urgence absolu
> Prise en charge aux urgences
1. Réanimation initiale
- Remplissage IV (Ringer lactate)
- Monitorage (surveillance sous scope)
- Oxygène si besoin
2. Antalgie
- Morphine IV
3. Mise à jeun
4. Spécificité biliaire ⚠️
Indication de CPRE (endoscopie urgente) si :
- Angiocholite (cholangite)
- Ictère persistant
- Obstruction biliaire
➡️ Objectif : Extraction du calcul - Drainage des voies biliaires
5. Antibiotiques
UNIQUEMENT si : Cholangite associée ou Infection documentée
6. Traitement étiologique différé
> Cholécystectomie
- Pendant la même hospitalisation (si forme non compliquée)
- Pour éviter récidive
Évolution possible
- Favorable si prise en charge rapide
- Risques : Récidive, Nécrose, Infection, Sepsis biliaire
> Points clés
- Toute pancréatite = chercher cause
- ALAT > 3N = origine biliaire très probable
- Échographie = examen de 1ère intention
- CPRE si obstacle ou cholangite
- Cholécystectomie obligatoire secondaire
> Mini cas de réflexion
Que faire si : Lipase élevée + ictère + fièvre ?
✔️ Réponse :
➡️ Pancréatite + cholangite → CPRE urgente + ATB
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