Cas clinique : perte de connaissance brutale

Cas clinique d'après une observation médicale concernant une perte de conscience brutale.

Observation

 Malaise avec perte de connaissance brutale à domicile chez un homme de 54 ans

À l’arrivée du SMUR :

• patient inconscient
• respiration en gasp
• pouls absent

➡ Signes d'Arrêt cardiaque

Prise en charge préhospitalière

• massage cardiaque externe - intubation - adrénaline

Rythme initial : Activité électrique sans pouls (AESP)

Après 6 minutes de réanimation : Récupération circulation spontanée.

Données recueillies

Antécédents

• chirurgie ligament croisé antérieur 10 jours
• tabagisme
• aucun antécédent cardiaque

Examen à l’arrivée aux urgences

Signes cliniques : turgescence jugulaire, cyanose, auscultation pulmonaire pauvre

ECG : tachycardie sinusale, bloc de branche droit, S1Q3T3

Gaz du sang :

Échographie cardiaque au lit (POCUS) : ventricule droit dilaté, septum paradoxal, signe de McConnell

❓ Questions :

1. Quels diagnostics devez-vous évoquer devant un arrêt cardiaque en AESP ?
2. Quel diagnostic est le plus probable ici ?
3. Quels arguments soutiennent cette hypothèse ?
4. Faut-il réaliser un angioscanner avant traitement ?
5. Quelle est la conduite thérapeutique immédiate ?
6. Quelles alternatives si échec du traitement initial ?

✅ Correction 

1️⃣ Causes Activité Électrique Sans Pouls AESP (4H / 4T)

H : Hypoxie, Hypovolémie, Hypothermie, Troubles métaboliques (H+)

T : Tamponnade, Tension pneumothorax; Toxiques, Thrombose pulmonaire ou coronaire

2️⃣ Diagnostic le plus probable

➡ Embolie pulmonaire massive (Cause classique d’AESP)

3️⃣ Arguments diagnostiques

• Facteurs de risque : chirurgie récente, immobilisation
• Arguments cliniques : choc obstructif, turgescence jugulaire, hypoxémie sévère
• Arguments ECG : BBD, S1Q3T3
• Arguments échographiques : dilatation VD, signe de McConnell

4️⃣ Demander Scanner ?

❌ Non

Chez patient instable avec forte suspicion : traitement immédiat sans attendre imagerie.

5️⃣ Quel est le traitement immédiat ?

Mesures de réanimation

• oxygénation
• remplissage prudent
• noradrénaline

Anticoagulation

héparine non fractionnée IV

Thrombolyse systémique

Alteplase : 50 mg bolus ou 100 mg sur 2 heures

6️⃣ Alternatives

Si échec thrombolyse : thrombectomie percutanée, embolectomie chirurgicale, ECMO VA

Raisonnement attendu 

- Le candidat doit reconnaître : AESP + chirurgie récente = suspecter EP massive

- et utiliser : échographie au lit (POCUS) + Traitement immédiat

⚠️ Pièges classiques

Message clé

Dans un arrêt cardiaque en AESP avec facteurs thromboemboliques, l’embolie pulmonaire massive doit être traitée immédiatement par thrombolyse.

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