Traitement des hyperkaliémies et hypokaliémies

Le Potassium (K+) est le principal cation du secteur hydrique intracellulaire. Sa concentration plasmatique est entre 3,5 et 5 mmol/l.

• L'élimination urinaire du potassium est sous la dépendance des minéralocorticoïdes (aldostérone). Les pertes extra rénales de potassium sont faibles chez le sujet sain.
• Le taux de potassium intervient sur la transmission de l'influx nerveux et sur la contraction musculaire.
• Les variations rapides de la kaliémie peuvent entraîner des troubles graves du rythme cardiaque et nécessitent un traitement urgent sous surveillance médicale, électrocardiographique et biologique.
• L’hyperkaliémie est sévère et menaçante si > 6 mmol/L. Le traitement est curatif et étiologique afin d’éviter les récidives. Le traitement par l'Insuline et les Bêta 2 agonistes sont efficaces et rapides, les sels de calcium agissent sur les troubles du rythme.
• L’hypokaliémie est bien tolérée par les sujets sains mais elle peut avoir un pronostic vital si elle est sévère. L'administration du KCl doit être prudente.

I. Hyperkaliémie :

Elle est définie par une Kaliémie > 5,5 mmol/Litre. L’hyperkaliémie est sévère et menaçante si > 6 mmol/L. Il faut se méfier des fausses hyperkaliémies en cas libération de potassium du compartiment intracellulaire vers le compartiment extracellulaire. Un ECG est systématique devant toute élévation de la kaliémie.

Signes cliniques :

Ils ne sont pas spécifiques. On peut observer des troubles sensitifs, des paresthésies, des paralysies flasques débutant aux membres inférieurs, une hypotension évoluant vers l’Insuffisance circulatoire et l’arrêt cardiaque.

Signes électriques

- Augmentation d’amplitude de l’onde T
- Diminution d’amplitude de l’onde P puis disparition
- Allongement de l’espace PR (BAV)
- Élargissement de QRS, bradycardie
- Troubles du rythme ventriculaire : tachycardie ou flutter ou fibrillation ventriculaire

Étiologies :

- Défaut d'élimination rénale : insuffisance rénale sévère, Insuffisance surrénalienne aigue ou lente (maladie d’Addison), médicaments.
- Transfert du secteur intracellulaire vers le secteur extracellulaire : acidose métabolique, rhabdomyolyse, hyperglycémie insulinoprive, brûlures étendues, hémolyse.
- Excès d'apports : traitement par sels de potassium, pénicillines en iv, transfusions.

Traitement en cas de kaliémie > 6 mmol/L et/ou d'installation rapide et/ou présence de signes électriques :

1. GLUCONATE DE CALCIUM : 1 à 2 g en IV Lente en 3 à 5 min. Le Ca est protecteur pour le cœur, indiqué en cas de signes électriques. Il n’a pas d’effet sur l’hyperkaliémie.
2. INSULINE – GLUCOSE : Insuline 10 UI en iv + 500 ml SG 10% en perfusion durant 60 min, Ou : 10 UI d’insuline + 100 ml SG 30%. L’insuline fait rentrer le K dans les cellules.
3. SALBUTAMOL : en perfusion : 0,5 mg en 15 min, en nébulisation : 5 mg - - Efficacité modérée en nébulisation mais moins tachycardisant. Il potentialise l’effet de l’insuline
4. BICARBONATE DE SODIUM : 1 mmol/Kg en IVL (en 10 min). Intérêt si acidose métabolique
5. FUROSÉMIDE : 40 mg en IVD (0,5 à 1 mg/Kg), action lente. Élimination urinaire du K si le rein est fonctionnel
6. KAYEXALATE : 25 à 50 g per os x 3 par jour Ou 40 g x 3 par jour en lavement. Élimination digestive du K (action tardive)
7. L’épuration extra-rénale est le traitement le plus efficace surtout en cas d’insuffisance rénale oligo- anurique.

Le traitement de l’hyperkaliémie doit être associé au traitement étiologique afin d’éviter les récidives.

II. Hypokaliémie :

Elle est définie par une Kaliémie < à 3,5 mmol/L

Signes cliniques :

Asthénie, diminution de la force musculaire, hypotonie, myalgies et crampes. Rarement paralysies vraies, prédominant aux racines, flasques avec abolition des ROT, sans atteinte sensitive. Ralentissement du transit, météorisme, iléus paralytique. Tachycardie et baisse de la pression artérielle.

Signes électriques

- Troubles de la répolarisation
- Onde T diminuée ou aplatie
- Affaissement du segment ST
- Onde U augmentée, pseudo QT long
- Fibrillation auriculaire
- Extrasystoles ventriculaires
- Tachycardie
- Torsades de pointe et risque de fibrillation ventriculaire

Étiologies :

- Carence d’apport : jeûne total (anorexie mentale)
- Pertes digestives : diarrhées aiguës et chroniques, abus de laxatifs, tumeurs villeuses, fistules digestives, vomissements.
- Pertes rénales : hyperaldostéronisme primitif (syndrome de Conn), diurétiques, diurèse osmotique.
- Transfert intra-cellulaire de potassium : traitement par l’insuline.

Traitement :

Le traitement d’une hypokaliémie est d’abord celui de sa cause.
Lorsqu’elle est modérée l’apport de Chlorure de Potassium peut se faire per os ou par l’alimentation riche en potassium : fruits secs, pamplemousse, banane, …

Traitement injectable seulement si K < 3 mmol/L, prise orale impossible ou manifestations cardiaques menaçantes

Contre indications du KCl : hyperkaliémie, insuffisance rénale, en association avec les diurétiques hyperkaliémants, acidose métabolique.

La forme injectable est une solution hypertonique, Il faut toujours la diluer à 4 g/L (50 mmol de potassium dans 1 litre SG, ou NaCl) 5% en IV lente, ne pas dépasser 1 g par heure (13,4 mmol/H) sous surveillance ECG.

Lisez et article détaillé en PDF : mise au point concernant le diagnostic de l'hyperkaliémie et de l'hypokaliémie avec leurs manifestations électriques et les différents médicaments utilisés actuellement aux urgences.

Télecharger le texte en PDF : Diagnostic et traitement des dyskaliémies 

 ©efurgences.net