CAS CLINIQUE :

Il s’agit d’un homme âgé de 62 ans, ayant pour antécédents :

• Diabète type II, depuis 20 ans, sous antidiabétiques oraux.
• Amputé il y a 7 ans de la jambe droite pour artérite.
• Insuffisance cardiaque globale sur myocardiopathie suivie en cardiologie. Dyspnée d’effort depuis 6 mois.
• Une échographie cardiaque faite il y a 3 jours montrait une myocardiopathie dilatée, HTAP sévère (85 mmHg), bas débit cardiaque et épanchement péricardique minime.

Consulte aux urgences pour douleur abdominale aigue depuis quelques heures, diffuse mais surtout à la région sous ombilicale avec des nausées vomissements.

A l’examen clinique:
Température = 37°3 C - TA= 13/9 - Pouls = 100 régulier.
Des râles crépitants aux bases, Œdème du pied gauche.
L’abdomen est ballonné avec une défense à l’étage sous ombilicale.
Les orifices herniaires libres. 
TR = non douloureux, doigtier souillé de matières fécales, pas de sang, pas de masse palpable.

Examens complémentaires :
- ECG: rythme régulier sinusal, BBGC avec quelques ESV monomorphes
- Radiographie du thorax: gros cœur et comblement des culs de sac.
- Radiographie de l’abdomen : quelques niveaux hydro aériques, type iléus paralytique.
- NFS : GB = 25300 - Hb = 14,9
- Glycémie = 13 mmol/l - Urée = 18,9 - Créatininémie = 122 – Ionogramme : Na = 123, K = 2,9 
- CPK = 81 - LDH = 548 - SGOT = 16 - SGPT = 22 – Troponine = 0
- Amylasémie = 59 - Amylasurie = 199
- Leucocyturie = 20 - Hématurie < 1

Échographie abdominale :
L’examen a été très gêné par la distension digestive. Stase gastrique importante. Distension liquidienne colique. Lame d’épanchement en intra anse. Épanchement pleural bilatéral. 

Conclusion : Il s’agit d’un patient âgé de 62 ans, ayant une cardiopathie, diabétique, artéritique. Douleur abdominale et signes sub-occlusifs, sans fièvre. L’ECG et les enzymes éliminent un syndrome coronarien aigu. L’échographie n’est pas concluante mais oriente vers une distension gastrique et colique.

1. Quel est votre diagnostic ?
2. Quel examen(s) complémentaire(s) nécessaire(s) pour le diagnostic ?
3. Quel traitement en urgence ?

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Diagnostic le plus probable :
Devant une douleur abdominale aigue il faut éliminer toutes les urgences médicales (IDM, …) et toutes les urgences chirurgicales (Pancréatite, Occlusion intestinale, Dissection de l’aorte abdominale ….).

Un infarctus mésentérique est très suspecté chez ce malade.

• Examen utile pour le diagnostic :
  Angio-scanner abdomino-pelvien
• Traitement :
  L'intervention confirmera le diagnostic et le chirurgien pratiquera l'ablation de la partie nécrosée de l'intestin, en essayant d'être conservateur le plus possible.

ISCHEMIE MESENTERIQUE AIGUË :
Il s'agit d'une urgence médico-chirurgicale peu fréquente mais grave, responsable d’un pourcentage élevé de mortalité en rapport avec le retard de diagnostic.

Terrain : en général, l'infarctus mésentérique survient chez des sujets âgés de plus de 50 ans, ayant le plus souvent des antécédents vasculaires, cardiaques ou thrombo-emboliques.

C'est un accident brutal qui se manifeste par des douleurs abdominales violentes sus ou sous-ombilicales. Ces douleurs diffusent rapidement à tout l'abdomen. La douleur intense est continue, sans irradiation, sans facteur déclenchant ni calmant. Cette douleur s'accompagne parfois de vomissements, d'un arrêt des matières et des gaz, voire parfois d'une diarrhée sanglante. La température est normale. Un état de choc avec chute de la tension artérielle est fréquent au stade irréversible des lésions. Il existe un météorisme abdominal.

• Etiologies :
  Les cardiopathies emboligènes (arythmie complète, fibrillation auriculaire).
  La thrombose artérielle.
  Un hématome disséquent d'une plaque athéromateuse, anévrisme ou dissection de l’aorte.
  Secondaire à une cause infectieuse (appendicite, cholécystite), à une maladie de VAQUEZ, une polyglobulie, la prise d'oestroprogestatifs (pilule), un obstacle mécanique (hypertension portale, obstacle néoplasique: cancer).
  Favorisée par un bas débit splanchnique secondaire à des troubles hémodynamiques locaux ou généraux (état de choc, certains médicaments: digitaliques, corticoïdes). 
• Diagnostic différentiel :
  Toutes les urgences abdominales, en particulier : Pancréatite, Dissection de l’aorte abdominale.
• Diagnostic:
  Les signes cliniques sont souvent trompeurs et seul le scanner permettra le diagnostic de certitude. L'injection de produits opaques est nécessaire même en présence de contre-indications (allergie ou insuffisance rénale) à cause du risque vital.
• Le dosage de lactates, D-dimère et autres analyses biologiques n'ont aucun intérêt pour le diagnostic.

BIBLIOGRAPHIE :

- SRLF : Conduite à tenir devant une suspicion d’ischémie mésentérique aiguë, 

- L’ischemie mésentérique aigue (2013) : Association Nationale Française de Formation Continue en Hépato-Gastro-Entérologie

- ALEXANDRE NUZZO et Coll. : Prise en charge moderne des ischémies mésentériques. Presse Med. 2018; 47: 519–530
- KERZMANN A et coll. : L’ischémie mésentérique aiguë. Rev Med Liège 2018; 73 : 5-6 : 300-303
- GAËL PITON : Ischémie mésentérique aigue en réanimation. DESMIR 2018. Diaporama PDF

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