Les fractures du poignet représentent une part importante des traumatismes ostéo-articulaires rencontrés aux urgences. Leur diversité anatomique et l’association fréquente à des lésions ligamentaires imposent une analyse précise du mécanisme traumatique, un examen clinique systématique et une interprétation rigoureuse des examens radiologiques. La qualité de la prise en charge initiale conditionne directement le devenir fonctionnel du patient.

Anatomie du poignet

Le poignet est une articulation complexe assurant la transmission des contraintes entre l’avant-bras et la main.

1.1. Structures osseuses

• Radius distal (≈ 75 % des surfaces articulaires du poignet)
• Ulna distal (tête ulnaire, articulation radio-ulnaire distale – Articulation Radio Ulnaire Distale ARUD)
• Os du carpe (2 rangées) :
  • Rangée proximale : scaphoïde, lunatum, triquetrum, pisiforme
  • Rangée distale : trapèze, trapézoïde, capitatum, hamatum

1.2. Articulations

• Radio-carpienne
• Médio-carpienne
• Radio-ulnaire distale

1.3. Structures ligamentaires

• Ligaments intrinsèques (scapho-lunaire, luno-triquétral)
• Ligaments extrinsèques (radio-carpien palmaire et dorsal)

2. Physiopathologie

La fracture du poignet résulte de la transmission d’une énergie traumatique dépassant la résistance osseuse locale.

Facteurs favorisants

• Ostéoporose (sujets âgés)
• Traumatisme à haute énergie (AVP, chute de hauteur)
• Position du poignet lors de l’impact
• Composante rotationnelle associée

3. Mécanismes lésionnels

3.1. Chute sur la main en extension (FOOSH)

• Mécanisme le plus fréquent
• Responsable de :
  • Fracture de Pouteau-Colles (bascule dorsale)
  • Fracture du scaphoïde

3.2. Chute sur la main en flexion

• Fracture de Goyrand-Smith (bascule palmaire)

3.3. Traumatismes directs / haute énergie

• Fractures articulaires complexes
• Fractures-luxations du carpe
• Atteinte ligamentaire associée fréquente

4. Types de fractures du poignet

4.1. Fractures du radius distal

• Extra-articulaires
• Articulaires simples
• Articulaires complexes (comminutives)

Classifications usuelles :

• Classification de Frykman
• Classification AO/OTA (référence actuelle)

4.2. Fractures du carpe

• Scaphoïde (la plus fréquente)
• Triquetrum
• Lunatum (rare, grave)

Tableau. Classification AO des fractures du radius distal

Type	Groupe	Description anatomique	Caractéristiques principales	Implications thérapeutiques
A	A1	Fracture extra-articulaire simple	Trait simple, absence de comminution métaphysaire	Fracture le plus souvent stable, traitement orthopédique possible
	A2	Fracture extra-articulaire avec coin métaphysaire	Fragment intermédiaire métaphysaire, déplacement variable	Stabilité variable, surveillance radiologique nécessaire
	A3	Fracture extra-articulaire comminutive	Comminution métaphysaire importante	Risque élevé d’instabilité et de déplacement secondaire, avis spécialisé recommandé
B	B1	Fracture articulaire partielle du rebord radial	Atteinte latérale de la surface articulaire	Instabilité carpienne possible, traitement chirurgical fréquent
	B2	Fracture articulaire partielle du rebord dorsal	Fragment dorsal isolé	Fracture instable, risque de subluxation radio-carpienne
	B3	Fracture articulaire partielle du rebord palmaire	Fragment palmaire isolé	Fracture très instable, indication chirurgicale fréquente
C	C1	Fracture articulaire complète simple	Surface articulaire fracturée selon un trait simple, métaphyse peu atteinte	Traitement chirurgical souvent indiqué
	C2	Fracture articulaire complète avec métaphyse simple	Surface articulaire fragmentée, métaphyse relativement intacte	Fracture instable, prise en charge chirurgicale recommandée
	C3	Fracture articulaire complète comminutive	Comminution articulaire et métaphysaire majeure	Fracture grave, chirurgie complexe souvent nécessaire

La classification AO distingue les fractures extra-articulaires (type A), les fractures articulaires partielles (type B) et les fractures articulaires complètes (type C), avec une gravité croissante du type A vers le type C.

Diagnostic clinique

L’interrogatoire précise les circonstances du traumatisme, la main dominante, le terrain du patient et l’existence de comorbidités, notamment l’ostéoporose ou la prise de traitements anticoagulants.

L’examen clinique recherche à la palpation douce une douleur localisée, une impotence fonctionnelle, un œdème et une éventuelle déformation du poignet, typiquement en dos de fourchette dans les fractures déplacées du radius distal. La palpation systématique de la tabatière anatomique est indispensable afin de dépister une fracture du scaphoïde.

Un examen neurovasculaire complet est impératif. Il recherche notamment des signes de compression du nerf médian, tels que des paresthésies dans le territoire des trois premiers doigts, ainsi qu’une atteinte vasculaire évaluée par la palpation des pouls et l’examen de la recoloration cutanée.

Diagnostic radiologique

Les radiographies standard constituent l’examen de première intention. Elles doivent comporter au minimum une incidence de face stricte et une incidence de profil strict du poignet. Des incidences obliques ou spécifiques du scaphoïde peuvent être nécessaires en cas de suspicion clinique persistante.

L’analyse radiologique doit porter sur l’orientation du trait de fracture, le déplacement, la bascule du fragment distal, le raccourcissement radial, la congruence articulaire et l’atteinte de l’articulation radio-ulnaire distale.

Le scanner est indiqué en cas de fracture articulaire complexe ou en vue d’une planification chirurgicale. L’imagerie par résonance magnétique IRM est utile pour le diagnostic des fractures occultes du scaphoïde et l’évaluation des lésions ligamentaires associées.

Prise en charge thérapeutique aux urgences

La prise en charge initiale vise à soulager la douleur, à restaurer un alignement satisfaisant lorsque cela est nécessaire et à immobiliser le poignet de manière adaptée.

Le traitement orthopédique est indiqué pour les fractures stables, peu déplacées ou chez les patients ayant de faibles exigences fonctionnelles. Il repose sur une réduction, si nécessaire, réalisée sous analgésie adaptée, suivie d’une immobilisation par plâtre ou résine antébrachio-palmaire. [Lisez notre article sur les contentions et différents plâtres]

Le recours à un traitement chirurgical nécessite un avis spécialisé. Les principales indications sont les fractures déplacées instables, les fractures articulaires, l’échec de la réduction orthopédique et la présence de complications neurologiques aiguës, notamment une compression du nerf médian.

Complications

Les complications précoces comprennent le syndrome du canal carpien aigu, le déplacement secondaire de la fracture et, plus rarement, le syndrome des loges. Les complications tardives incluent le cal vicieux, la raideur articulaire, l’arthrose radio-carpienne et, dans le cas des fractures du scaphoïde, la nécrose osseuse.

Fractures du poignet chez l’enfant

Types de fractures spécifiques :

• Fracture en bois vert : fracture incomplète avec rupture d’un seul cortex osseux. Elle est fréquente chez l’enfant jeune et souvent peu déplacée. Le risque principal est une déformation secondaire si l’angulation initiale est mal évaluée.
• Fracture par déformation plastique : il s’agit d’une courbure osseuse sans trait de fracture visible sur les radiographies standards. Ce type de lésion peut être méconnu et nécessite une comparaison bilatérale ou une analyse attentive de l’axe osseux.
• Fracture en motte de beurre : fracture par tassement métaphysaire, le plus souvent du radius distal. Elle est stable et de bon pronostic, nécessitant une immobilisation simple.
• Atteinte du cartilage de croissance : les fractures intéressant le cartilage de croissance du radius distal sont fréquentes et classées selon Salter et Harris. Les types un et deux sont les plus courants et ont un excellent pronostic. Les types trois à cinq exposent à un risque de trouble de croissance et nécessitent un suivi spécialisé prolongé. [Lisez notre article "examen de l'enfant en traumatologie"]

Élément comparé	Enfant / adulte
Qualité osseuse	Os plus souple, riche en cartilage
Présence du cartilage de croissance	Présente au niveau du radius distal et de l’ulna distal
Mécanisme habituel	Chute lors d’activités ludiques ou sportives
Types de fractures fréquentes	Fractures incomplètes, en bois vert, par tassement ou par déformation plastique
Fracture par déformation plastique	Fréquente, souvent méconnue
Fracture en motte de beurre	Fréquente, stable
Atteinte articulaire	Rare (traitement plutôt orthopédique)
Atteinte du cartilage de croissance	Fréquente, risque de trouble de croissance
Potentiel de remodelage	Élevé, surtout chez l’enfant jeune
Tolérance au déplacement	Meilleure, dépend de l’âge et du plan du déplacement
Traitement initial	Majoritairement orthopédique
Indications chirurgicales	Rares
Complications spécifiques	Trouble de croissance, déformation secondaire
Suivi	Radioclinique prolongé en cas d’atteinte du cartilage de croissance

Chez l'enfant, le traitement est le plus souvent orthopédique. La réduction doit être anatomique lorsqu’une fracture touche le cartilage de croissance. Les indications chirurgicales sont rares mais doivent être discutées en cas de déplacement important ou de fracture articulaire.

Conclusion

Le rôle du médecin urgentiste est central dans le diagnostic initial, l’évaluation de la gravité et la mise en place d’un traitement adapté. Une approche systématique, associant un examen clinique rigoureux et une imagerie de qualité, permet d’optimiser le pronostic fonctionnel et de limiter les complications.

Références bibliographiques :

1. Jupiter Jesse B. Fractures of the distal radius. Journal of Bone and Joint Surgery.
2. Classification AO des fractures du radius distal. AO Trauma.
3. Haute Autorité de Santé. Prise en charge des fractures du poignet chez l’adulte.

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